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건강검진 당일 진료비 청구는 위법한가?
건강검진 당일 진료비 청구는 위법한가?
  • 송성철 기자 good@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2015.10.28 22:14
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고법 파기환송심 "법규 오인했다고 행정처분 무효로 볼 순 없어"
건강검진 무관하다는 사실 입증할 수 있는 자료 미제출 지적

▲ 건강검진과 무관한 진찰과 진료비 청구를 놓고 대법원과 파기환송심까지 이어진 소송에서 "진료와 무관한 부분까지 환수처분 또는 과징금 부과처분의 대상으로 삼는 것은 위법하다"는 판결이 나왔다. 하지만 행정처분의 흠이 명백하다고 보기는 어렵다며 행정처분 자체를 뒤집지는 못했다. 사진은 기사 내용과 관계없음.
건강검진과 무관한 진료행위까지 국민건강보험공단이 환수처분을 하거나 정부가 과징금 부과 대상으로 삼은 것은 위법하다는 판결이 나왔다.

하지만 행정당국이 법규를 오해하거나 잘못 해석해 행정처분을 했더라도 명백히 법규를 위반한 중대한 잘못이 있다고 볼 수 없는 만큼 환수처분 및 과징금 부과처분이 당연 무효는 아니라며 의료기관장(원고)의 항소를 기각했다.

서울고등법원 제15민사부는 최근 11명의 의료기관장이 국민건강보험공단과 정부를 상대로 제기한 부당이익금반환(2015나2027376)에 관한 대법원 파기 환송심에서 의료기관장(원고)의 항소를 모두 기각했다.

사건의 발단은 건강검진 실시 의료기관이 건강검진 당일 다른 질병에 대해 진료하고 건보공단으부터 초진료 또는 재진료를 지급받으면서 시작됐다.

이에 대해 건보공단은 "건강검진을 한 의사가 건강검진 당일 수진자 이상소견 및 기존 질병에 대한 진료를 한 경우에는 진찰료를 별도로 청구할 수 없음에도 이를 지급받은 것은 사위 및 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다"며 환수처분을 했으며, 보건복지부도 과징금 부과처분을 했다.

그러나 검진 의료기관들은 "진료행위가 건강검진과 연계된 것인지 여부를 구분하지 않고 일률적으로 환수처분을 한 것은 명백한 하자"라며 부당이익금을 돌려달라는 소송을 제기했다.

건보공단은 '건강검진 당일 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료는 건강검진의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구한다'고 규정한 보건복지부 고시를 내세웠다.

이와 함께 '요양급여비용으로 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 것은 진료행위가 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우를 의미한다고 보아야 한다'는 대법원(2011년 11월 24일 선고 2011두16025) 판례를 들어 환수처분이 적법하다고 주장했다.

1심에서는 행정처분의 법적 안정성을 이유로 건보공단을 손을 들었줬으나 2심에서는 환수 처분·과징금 부과 처분은 하자가 중대·명백하다며 의료기관에 힘을 실었다.

대법원은 "건강검진 과정에서 진찰내용과 건강검진결과를 바탕으로 이와 연계돼 이뤄졌다고 볼 수 없는 진료행위가 있다면 그 부분까지 환수처분 또는 과징금 부과처분의 대상으로 삼은 것은 위법하다"면서도  현행 관련 규정이 해석상 모호하다는 등의 이유로 처분이 부당하다고 보기는 어렵다고 판단했다.

구체적으로 ▲'검진결과에 따른 진료시'의 의미가 건강검진 결과를 바탕으로 한 진료만을 뜻하는지, 건강검진 과정에서 또는 건강검진과 함께 이뤄진 진료까지 포함하는지 여부가 규정 해석이 가능할 정도로 분명한 것은 아님 점 ▲보건복지부도 건강검진 후 당일에 검진결과에 따른 진료시 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 시달한 적이 있다는 사실을 근거로 들었다.

또 건강검진 당일 동일 의료기관에서 동일 의사가 진료를 병행한 경우는 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료는 별도 산정이 불가하다는 유권해석을 한 적이 있어 건보공단이나 보건복지부 장관이 고시를 달리 해석할 여지가 있었던 점 ▲건강검진과 연계성이 인정되지 않는 진찰료가 얼마나 포함돼 있는지 확인할 수 있는 자료가 전혀 제출되지 않은 점 등을 비쳐볼 때 건보공단과 보건복지부 장관이 처분 요건 사실을 오인한 것에 불과하므로 행정처분의 흠이 객관적으로 명백하다고 보기 어렵다고 판시했다. 

대법원은 원심의 판단에는 행정처분의 무효에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다면서 피고 패소판결 부분을 파기하고, 다시 심리·판단토록 원심법원에 환송했다.

파기환송심을 맡은 서울고법은 "환수처분 및 과징금 부과처분 대상이 된 진료행위 중에 건강검진 과정에서의 진찰내용과 건강검진 결과를 바탕으로 연계돼 이뤄졌다고 볼 수 없는 진료행위가 있다면 그 부분에 관해 환수처분 또는 과징금 부과처분의 대상으로 삼은 것은 위법하다"는 점을 분명히 했다.

하지만 "건보공단과 보건복지부 장관이 고시를 잘못 해석해 처분한 것은 처분 요건사실을 오인한 것에 불과하고, 그 흠이 객관적으로 명백하다고 보기 어렵다"면서 대법원 판결로 확정된 부분을 제외한 나머지 원고의 패소부분에 대한 원고의 항소를 모두 기각한다고 판결했다. 소송비용도 모두 원고가 부담토록 했다.

건강검진과 무관한 진료비까지 환수하거나 과징금을 부과하는 것은 위법하다는 대법원 판례가  나옴에 따라  행정규제를 맡고 있는 보건복지부가 보다 명확한 고시나 행정해석을 통해 문제를 바로잡아야 한다는 지적이 일고 있다.

보건복지부의 고시나 유권해석이 바뀌지 않는 한 건강검진과 별도의 진료를 했다 하더라도 진찰료만을 청구할 수 없지만 처방전을 발급하거나 다른 의료행위를 한 경우에는 진찰료의 50%를 청구할 수 있다. 아울러  2개 이상의 진료과목이 설치돼 있고, 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도의 질환을 진료한 경우에도 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있다.

건보공단 검진 이후 결과만 상담하러 온 경우에는 진찰료를 별도로 산정할 수 없다.

건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법

(시행일 2012년 12월 1일)

1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.

 1. 진찰료 '가' 에 의거 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성 요령'에 의하여 작성·청구토록 함.
(가)일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재
(나)암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
(다)영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재

2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료(산정지침)에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나,  검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.

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