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"표준운영지침 무시하는 방문확인...문제있다"

"표준운영지침 무시하는 방문확인...문제있다"

  • 최원석 기자 cws07@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2015.08.31 05:59
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서인석 의협 보험이사, 경기도의사회 학술대회서 정부 방문확인 운영 비판
"방문확인 시, 그 범위와 규정에 대해 의료기관이 인식하고 있어야 한다"

▲ 서인석 의협 보험이사가 방문확인의 문제점에 대해 지적하고 있다.
건강보험공단·건강보험심사평가원이 의료기관에 대한 현지확인·현지조사에 있어 방문확인 표준운영지침을 따르고 있지 않다는 지적이 나왔다.

서인석 대한의사협회 보험이사는 30일 경기도의사회 학술대회에 의료기관 현지확인 및 현지조사에 대한 주제발표를 진행했다.

이날 서 이사는 현지확인·현지조사에 대한 개괄적인 설명과 함께 방문확인 표준운영지침을 따르지 않은 채 행해지고 있는 준정부기관의 방문확인 실태에 대해 지적했다. 2013년 1월부터 2014년 9월까지 대한의원협회에 의뢰된 민원 사례를 근거로 들었다.

그는 "공단은 1차적으로 의심되는 유형에 대한 환자명단 제시로 자료제출을 요구한다. 그 결과 같은 유형의 문제가 5건 미만이면 자체적으로 환수하고 그 이상이면 2차 자료제출을 요구해야 한다"면서도 "하지만 대부분 사례는 동일유형이 조금이라도 나오면 바로 6개월 범위의 자료를 요구한다. 총 17건의 공단 자료제출 요구 중 2건은 6개월 이상 범위의 자료 제출을 요구하는 경우도 있었다"고 설명했다.

또한 "사전 자료제출 요구 없이 현지확인을 시행하는 경우도 전체 현지확인 32건 중 20건에 달했다. 사전 고지된 24건 중 당일 아침에 고지된 건이 3건이었고 사전고지 없이 들이닥친 경우가 4건이었다"고 "자료 위·변조나 증거인멸의 우려가 있을 때 사전 자료제출 없이 현지확인 할 수 있으나 이는 공단의 자의적 판단에 따른 것이라 객관적이라고 볼 수 없다"고 주장했다.

이어 "공단·심평원이 표준운영지침을 따르지 않아도 문제가 없는 이유는 처벌규정이 없기 때문"이라며 "처벌규정을 만들 수 없더라도 급여사후 대상기관 선정심의위원회에 의료계가 참여해 객관적인 근거자료와 구체적 사실조사 없이 요양기관의 부당이득금을 징수 결정하는 일이 없어야 한다"고 밝혔다.

수진자 조회에 대한 문제점은 지난 3월 <의협신문>이 진행한 설문조사 결과를 인용했다.

서 이사는 "해당 설문조사에 따르면 공급자들은 현 수진자 조회의 문제로 '의사-환자 관계 훼손'과 '안내통지서 통한 환자의 오인'·'감시당하는 기분' 등을 가장 큰 문제로 꼽았다"며 "수진자 조회의 법적 근거로 공단은 법제처 유권해서과 행정법원 판례를 제시하고 있지만 이는 현지확인과 관련한 것으로 수진자 조회의 법적 근거로 타당치 않다"고 설명했다.

또한 "수진자 조회와 상충할 수 있는 개인정보보호에 관한 법률도 함께 검토해 개인정보의 통지·조회에서 비롯될 수 있는 개인의 기본권을 보호할 필요가 있다"고 주장했다.

서 이사는 "이 같은 문제를 해결하기 위해서는 보험급여 심사 규정을 명확하게 하고 새로운 급여기준을 찾기 쉽도록 공개해야 한다. 또한 민원인의 구두접수만으로도 현지확인을 시행하는 것도 시정돼야 한다"며 "현지확인·현지조사가 나오면 많은 회원들이 당황한다. 급여기준이 명확하지 않아 불안하기 때문이다. 방문확인이 나왔을때는 그 범위와 규정에 대해 서로 인식하고 있어야 한다"고 설명했다.

이어 "방문조사 시 의협으로 연락을 주신다면 최선을 다해 도움이 될 수 있도록 하겠다"며 "공단 홈페이지에서 조회 가능한 방문확인 표준운영지 업무지침을 한번씩 찾아보는 것도 도움이 될 수 있다"고 말했다.

한편 최근 활발한 활동으로 의료계의 이목을 모으고 있는 경기도의사회가 개최한 이번 학술대회에는 1000여명의 회원이 참석해 성황을 이뤘다.

서인석 이사의 발표 외에도 '아청법 및 리베이트 쌍벌제의 덫'·'우리가 경험한 MERS 유행의 교훈'·'새로운 비만 치료제의 경향'·'외래에서 흔히 접하는 두통의 해결책'·'자살에 대하여'등 실질적인 도움이 될 수 있는 강의가 마련됐다.

특히 특별강좌로 경기도의사회 법제이사인 고승덕 변호사의 '경기 흐름과 투자 전략' 강의는 회원들의 호응을 얻었다.


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