리피토 고용량과 복합제 중 선택해야 한다면?
리피토 고용량과 복합제 중 선택해야 한다면?
  • 최승원 기자 choisw@kma.org
  • 승인 2015.05.14 05:59
  • 댓글 0
  • 페이스북
  • 트위터
  • 네이버밴드
  • 카카오톡
이 기사를 공유합니다

워터스 미국 샌프란시스코 의대 명예교수

워터스 샌프란시스코 의대 명예교수
워터스(David D. Waters) 미국 샌프란시스코 의대 명예교수는 '리피토(성분명: 아토르바스타틴)' 전문가다. 리피토 랜드마크 연구로 불리는 'TNT(Treating to New Targets)'를 비롯해 대규모 리피토 임상시험에 참여한 경험이 풍부하다.

리피토의 장점을 한마디로 요약해달라고 부탁하자 "Use Statin to Treat Risk, Not Cholesterol!"이라고 말했다.

고지혈증 치료의 최종목표인 CV리스크 감소를 리피토만큼 실현한 제제나 스타틴이 있었느냐는 반문이다.

스타틴에 대한 믿음만큼 에제티미브와 페노파이브레이트에 대한 평가는 박했다.

"에제티미브는 최근들어 임상시험에서 겨우 심혈관 질환 사망률을 낮추는 것을 입증했지만 그렇게 유의한 수치는 아니다"라고 잘라말했다.

미국심장협회(AHA)와 미국당뇨학회, 영국 NICE 등이 페노파이브레이트를 권고하지 않고 있으며 스타틴과 페노파이브레이트의 병용 이점은 미미하다며 페노파이브레이트를 평가절하했다. CV 리스크를 줄이기 위해서라면 스타틴과 에제티미브 혹은 페노파이브레이트를 병용하는 것 보다 고용량 스타틴이 낫다고 말했다.

최근 방한한 워터스 교수를 만나 미국의 고용량 스타틴 처방패턴과 고용량 스타틴 부작용 등에 대한 의견을 들었다.

<일문일답>

스타틴 외의 약이 새로운 선택으로 떠오르는 이유는 스타틴 부작용에 대한 우려 탓이다.

다른 심장 질환 치료제와 비교했을 때 리피토의 안전성은 굉장히 좋은 편이다. 근무력증은 1~2% 환자에서 나타났다. 간기능과 관련해서는 블러드 마커가 약간 상승했지만 간손상으로 이어지지는 않았다. 로수바스타틴의 경우 소수의 환자가 신부전을 보였지만 리피토는 오히려 신기능이 향상된 것도 볼 수 있었다.

최근에는 스타틴이 당뇨발병률을 높인다는 보고가 있다. 사실 다양한 약물들이 당뇨발병률을 높인다. 예를 들어 HIV치료제나 베타 블로커, 나이아신 등은 당뇨 발병 가능성을 크게 높이는 것으로 알려져 있다. 스타틴은 대규모 분석을 통해 당뇨병 발생 위험을 9% 정도 높이는 것으로 나타났다.

그러나 중요한 점은 뇌졸중과 심장마비 등을 예방하는 이점이 당뇨 발생에 따른 손실에 비교할 수 없을 만큼 크다는 사실이다. 당뇨병 환자의 70%가 심혈관 질환으로 사망한다. 당뇨병 환자라면 필수적으로 스타틴을 복용해야 한다.

리피토는 당뇨환자에 대한 심혈관계 질환 발병 위험 감소를 스타틴 중 유일하게 입증했다.

최근 국내에서는 스타틴과 비스타틴을 더한 복합제 출시가 이어지고 있다. 한국보다 먼저 출시된 스타틴+비스타틴 복합제의 미국 처방경향은 어땠나?

에제티미브 복합제 임상결과는 비교적 최근에서야 나왔다. 에제티미브가 처방된 것은 10년 정도됐지만 그동안 심혈관 질환 발생을 줄인다는 데이터가 없었다. 임상결과가 좋다는 평가도 있지만 개인적으로는 통계적으로 약간 유의한 수준이었다고 본다. 심혈관 질환 사망률이 감소한 것이 심바스타틴으로 인한 것인지, 에제티미브로 인한 것인지도 파악하기 어렵다.

아토르바스타틴과 에제티미브 복합제 출시는 복합제에 쓰인 스타틴이 아토르바스타틴라는 점에서 다른 에제티미브 복합제보다 더 주목받는 것 같다. 미국에서의 처방패턴은 어떤가?

아토르바스타틴과 에제티미브 복합제가 허가된 국가는 소수로 미국에서의 처방량은 많지 않은 것으로 알고 있다. 리피토는 여러 임상시험을 통해 심혈관 질환 위험을 줄이는 것으로 입증됐지만 에제티미브는 겨우 한 건의 임상시험을 했을 뿐이다. 위험도 감소도 고용량 리피토에 미치지 못했다.

결론적으로 에제티미브 복합제를 처방하기 보다 필요에 따라 용량을 조절해 리피토를 처방하는 것이 현명하다고 생각한다.

고용량 스타틴에 대해 부담이 있는 경우 저용량 스타틴과 에제티미브 복합제를 고려할만 하지 않나?

 고용량 리피토와 에제티미브 복합제의 심혈관 질환 감소율 비교
<표>를 하나 보여 주겠다. 고용량(80mg) 리피토를 처방한 경우와 에제티미브 복합제를 처방한 경우를 비교했다. 파란색이 LDL-C 감소 효과이고 빨간색이 심혈관 위험 감소 효과다.

보시다시피 LDL-C 수치는 둘 다 25% 정도로 비슷하게 낮췄지만 심혈관 질환 감소 효과에서는 확연히 차이를 보였다.

정확한 데이터를 가지고 있지는 않지만 최근 미국은 고용량 스타틴 처방이 증가하는 추세다.

2013년 가이드라인이 고용량 처방증가세에 어느정도 영향을 미쳤다고 생각한다.

그렇다면 교수님은 복합제 처방을 하지 않는 편인가? 혹시 처방한다면 저용량 스타틴 단일제와 스타틴 고용량, 비스타틴 복합제 처방패턴은 어떤가?

심장 전문의이기 때문에 진찰하는 대부분의 환자는 심혈관 질환자다. 이런 환자에게 주로 고용량 리피토를 처방하는 편이다. 사실 2013년 가이드라인이 개정 전부터 다양한 리피토 임상시험에 참여했기 때문에 고용량 리피토의 이점을 잘 알고 있었다.

제가 에제티미브를 처방하는 경우는 세 가지 정도다. 첫째는 스타틴 내약성이 떨어지지만 LDL-C는 낮춰야 하는 고위험군. 두번째는 스타틴을 처방받고 있지만 LDL-C가 여전히 권고 수준보다 높은 경우이다. 마지막으로 심혈관 질환으로 병원에 자주 입원했던 환자들 가운데 LDL-C 수치가 낮지만 불안감을 호소하고 심혈관 질환 재발 예방을 위해 복합제를 처방해 달라고 요청하는 경우이다.

교수님은 고용량 스타틴에 대한 거부감이 없는 편이지만 한국은 미국보다 스타틴 처방률도 낮고 그만큼 고용량 스타틴 처방에 대한 저항감이 크다.

미국에서도 80mg은 많이 처방되는 용량은 아니다. 부담감을 이해한다. 다만 TNT 임상 등 다양한 대규모 임상결과를 보면 고용량 리피토가 심혈관 위험을 가장 효과적으로 낮추는 것을 알 수 있다.

그런데도 80mg 처방을 주저하는 이유는 고용량이 주는 무게감 때문이 아닐까 생각한다. 콜레스테롤 강하효과에 비례해 부작용이 증가하지는 않는다. 고용량 처방과 에제티미브 복합제 투여 사이에서 고민하고 있다면 어떤 제제가 심혈관 질환 위험을 궁극적으로 낮출 것인지를 환기할 필요가 있다.

화이자를 포함해 다수의 제약사가 포스트 스타틴 제제 개발에 들어갔다. 리피토의 탄생부터 성장을 지켜본 교수님 입장에서는 묘한 감정이 들 것도 같다.

리피토는 아주 잘 달리는 오래된 애마와 같지만 지나가다 본 쇼룸에 굉장히 멋진 신차가 있다면 눈길이 안 갈 수 없을 것이다. 그러나 신약은 아직 임상 중이며 약가 등 고려할 사항이 많다. 개발 중인 일부 약은 한 달 혹은 2주에 한 번꼴로 주사해야 하므로 스타틴 세상이 지속될 것이다.

물론 새 옵션의 등장은 반길 일이다. 스타틴 내약성이 낮은 경우, 스타틴을 투여해도 LDL-C 수치가 낮아지지 않거나, 심혈관 위험이 굉장히 커 LDL-C 수치를 크게 낮춰야 하는 경우 등 유용하게 쓰일 것이다.

한국 의사에게 하고 싶은 말이 있다면?

스타틴을 처방할 때에는 콜레스테롤 수치를 낮추기 보다는 심혈관 위험을 낮추는 데 주목하라고 말하고 싶다. 방한해서 한국의 이곳저곳을 걷다보면 콜레스테롤 수치뿐 아니라 다양한 심혈관 위험요소를 발견한다.

많은 젊은이가 흡연을 하고 있고 길거리마다 패스트푸드 음식점이 있다.  한국 의사들은 앞으로 닥쳐 올 위험요인을 경고하고, 진료하고, 예방하는 일에 적극 나서야 한다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.