복지부 세무운영지침 공고...지난해 7월 2일이 적용기준 시점
리베이트 제공 혐의로 적발된 약제에 대한 급여정지 등 처분에 대해 '포괄일죄'가 적용된다. 또한 급여정지 처분은 원칙적으로 지난해 7월2일 이후에 발생한 위반행위부터 적용된다.
보건복지부는 이같은 내용을 골자로 한 '리베이트 약제의 요양급여 적용정지·제외 및 과징금 부과 세부운영지침(이라 세부운영지침)'을 지난달 30일 보건복지부 홈페이지에 공고하고, 관련 보건의료단체에 발송했다.
세부운영지침은 지난해 7월 2일 제도시행 이후 제공된 리베이트 행위(위반행위)부터 적용된다. 즉 리베이트 제공 '종기시점(리베이트가 마지막으로 제공된 시점)'이 지난해 7월 2일 이후인 경우를 말한다. 종기시점 이전 리베이트 제공행위에 대해서는 이전 '약가인하처분' 대상이다.
다만, 리베이트 제공시점이 지난해 7월 2일 전후에 걸쳐 있는 경우, 일단 종기시점 원칙이 적용돼 급여정치 처분이 된다.
그러나 7월2일 이후 리베이트 제공기간이 전체 리베이트 제공기간에 비해 현저하게 짧아 급여정지를 일률적으로 적용하기에 '현저히 불합리하게 판단되는 경우'에 한해, 지난해 7월 2일을 기준으로 이전 위반에 대해서는 약가인하, 이후 위반에 대해서는 급여정지 처분할 수 있도록 예외규정을 뒀다.
리베이트 제공 혐의 주체는 제약사와 의약품 도매업체로, 이들 업체가 리베이트 금지규정을 위반해 약사법에 따른 행정처분을 받았거나 집행유예를 포함한 벌금 이상의 형을 받으면 처분대상이 된다.
다만, 의약품 도매업체는 제약사와 공동으로 리베이트를 제공하다가 적발돼 행정처분이나 형사처벌 받은 경우로 한정해 적용된다.
위반횟수는 처분 후 5년 이내 동일한 약제에 대한 위반행위가 적발되면 다음 차수를 적용한다. 적용일은 위반행위 '적발일'이 기준이다.
적발일은 검찰의 처분통보일(공문시행일), 검찰수사 없이 조사기관의 조사결과만 있는 경우는 조사결과통보일(공문시행일)이 된다.
동일한 위반행위가 두 번 이상일 경우 위반기준에 따른 정지기간은 각각 산출돼 합산된다. 처분발령일 전에 같은 약품에 대해 리베이트 제공이 확인될 경우에 두 번 이상의 위반행위가 되며, 좀 더 명확히는 처분의뢰기관이 다른 경우를 말한다.
그러나 처분의뢰기관이 달라도 위반기간, 리베이트 제공자(제약사), 수수자(요양기관), 제공금액이 모두 동일하면 하나의 위반행위로 본다.
리베이트 제공 금액, 즉 부당금액은 리베이트 약제 품목별 리베이트 제 공금액의 총액을 의미하며, 리베이트에 해당한다고 판단되는 물품역시 금액으로 환산돼 리베이트 총액에 합산된다.
리베이트 제공 행위주체가 형사처벌을 받았다면 판결문에 기재된 리베이트 제공금액, 행정처분일 때는 식약처 행정처분서에 기재된 리베이트 제공금액이 각각 '부당금액'이 된다. 행정처분과 형사처분 대상 금액이 다를 경우에는 형사처분 대상 금액이 처분 기준이 된다.
처분 대상약제는 형사처벌 또는 행정처분 때 특정된 약제가 되며, 단 의약품을 특정하지 않고 행위주체가 경제적 이익 등을 제공했다면 해당 요양기관이 범죄기간동안 처방(판매)·조제한 전체 의약품이 대상이 된다.
특히 리베이트 제공 혐의는 확인되지만 구체적 품목이 특정되지 않는 경우는 해당 요양기관에서 처방·조제한 전체 의약품 중 청구금액 상위품목 순으로 처분 대상약제가 선정된다. .
또 위반약제 품목별로 부당금액이 확인되면 품목별로 부당금액을 산출하지만, 총부당금액만 확인됐다면 총부당금액을 위반약제 품목수로 나눠 품목별 부당금액을 정한다.
급여 정지 등 절차·시기는 검찰 수사결과(공소장 등) 등이 통보되면 이를 토대로 사전통지 등 급여 적용정지 등의 처분에 필요한 절차가 진행된다. 이후 행정처분서 또는 판결문 등이 확보되면 최종 처분내용을 검토한다.
급여 정지 등의 적용 시기는 행정처분이 확정돼 통보된 날을 기준으로 해당 월의 15일 이전이면 다음달 1일부터, 해당 월의 15일 이후이면 그 다음달 1일부터 적용된다.
의약단체 또는 건강보험심사평가원 홈페이지에 해당 약제의 급여 적용정지 등의 사실이 공개된다.
한편 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단일품목으로 동일제제가 없는 의약품, 그 밖에 복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 의약품은 급여 정지 대신 과징금으로 대체된다.
과징금 전액을 일시에 납부하기 어렵다고 인정되는 경우에는 해당업체의 재정상태 등을 감안해 12개월 내에서 분할납부기간을 정할 수도 있다.
분할납부 가능사유는 ▲재해 등으로 재산에 심한 손실을 받은 때 ▲사업에 현저한 손실을 받은 때 ▲사업이 중대한 위기에 처한 때 ▲기타 상기 사유에 준하는 사유가 있는 때 등이다.
