보건복지부, 건정심 열어 요양병원·식대수가 개편 등 논의
'포괄간호 시범사업' 건보 적용, 안구광학단층촬영 급여화
또한 4대 중증질환 보장강화 계획의 일환으로, '안구광학단층촬영 검사(Optical Coherence Tomography)'에 대해 급여 전환을 결정하고, 뇌수술 및 부비동수술 등에서 실시하는 '무탐침 정위기법'에 대해서는 선별급여 전환을 결정했다. 이는 12월부터 적용될 예정이다.
아울러 전립선암 치료제인 '엑스탄디연질캡슐'에 대한 위험분담제에 따른 급여적용, 안구광학단층촬영검사에 대한 급여적용 등을 의결했다.
건정심은 21일 서울 홍제동 한국보건사회연구원에서 제17차 회의를 가졌다.
장 차관은 인사말을 통해 "건정심은 건강보험에 관한 주요사항을 결정하는 곳이며, 건정심 위원들의 토론을 통해 결정된 결과들이 모여 건강보험이 발전돼 온 것을 옆에서 목격해 왔다. 건강보험 보장성 강화와 건강보험 재정 안정 및 균형은 건정심 위원들의 노력 덕분"이라고 덕담한 뒤 "자랑스런 건강보험제도 발전을 위해 건정심 위원장으로서 참여해 건강보험 강화와 발전에 기여하겠다"고 약속했다.
이후 진행된 회의에서는 먼저 지난 8월에 보건복지부가 발표한 장기입원에 따른 본인부담 인상방안에 대한 세부내용을 보고 받은 후 관련 사항에 대해 논의했다.
이는 '3대 비급여 제도개선 방향'에 따라 불필요한 의료이용 증가가 우려됨에 따라 도입되는 것으로서, 지난 8월 기본 내용이 발표된 이후 현재 사회적인 의견을 수렴하는 과정 중이다.
이번에 논의한 안은 입원기간에 따라 본인부담이 단계적으로 증가하도록 입원료 본인 부담 비율(상급종합병원 6인실 기준 20%, 1만 60원)을 16~30일은 30%(1만 3580원), 31일 이상은 40%(1만 7100원)로 하고, 산정특례환자의 경우에도 동일하게 적용하는 내용이다.
다만, 의학적으로 장기입원이 불가피한 ▲중환자실 등 특수병상 입원 환자 ▲질병 특성상 입원기간이 긴 희귀난치질환자 ▲입원 기간 연장이 필요하다는 의사 소견이 있는 경우 등은 제외하는 방안이 포함돼 있다.
보건복지부는 추가적으로 관련단체 등의 의견을 수렴해 개선안 세부내용을 조정한 후, 관련 국민건강보험법 시행령 개정을 추진할 예정이다.
요양병원·혈액투석·식대수가 등 하반기 수가개편 방안 논의 착수
건정심은 재정의 불필요한 낭비요인이 있거나, 그간 수가개편이 정체돼 있는 등 건강보험 수가(가격) 체계의 개편이 필요한 과제들을 발굴해 개선 방안 마련에 착수키로했다.
주요 개선과제로는 ▲요양병원 수가개선 ▲혈액투석수가 차등제 ▲입원환자 식대수가 개선 ▲간호등급제 산정기준 개선 ▲취약지 산부인과 수가개선 등이다.
보건복지부는 구체적인 수가개편 방안을 하반기에 각종 협의체를 통한 협의와 관련 연구 등을 통해 확정할 계획이다.
한편 현재 요양병원의 경우 지난 2008년 일당정액제 도입 이후 수가 조정이 이루어지지 않아, 그간 요양병원 질 변화, 새로운 수요, 낭비적 요소 등 미흡한 측면이 있다는 지적이 지속적으로 제기돼왔다.
혈액투석의 경우도 의료기관별로 의사 1인당 치료환자수의 격차가 크고, 질 수준에 있어 격차도 크게 발생하고 있는 실정이다.
식대수가는 급여화 이후 8년간 수가가 변하지 않아 수가수준에 대한 논란이 있고, 가산체계가 복잡해 편법이 야기된다는 지적이 제기되고 있으며, 간호등급제 산정기준 역시 육아·학업 등으로 전일근무가 어려운 간호사의 경우 직장을 이탈하게 되고, 한번 퇴직하면 복직도 어려운 문제가 발생하고 있다.
이에 대해 강청희 의협 상근부회장은 "식대는 원칙적으로 비급여로 해야 한다는 것이 의협의 기본 입장"이라고 분명히 했다.
특히 "현재 진행 중인 국정감사에서도 노인외래환자 본인부담금 정액제에 대한 개선 요구가 있었던 만큼 다음 건정심 회의에서는 이에 대한 개선책을 논의해야 할 것"이라고 강조했다.
포괄간호서비스 시범사업 건보 적용도 검토
건정심은 현재 28개 병원을 대상으로 추진중인 급성기 병원에서 보호자나 사적고용 간병인 대신 간호인력이 간병을 포함한 포괄적 간호서비스를 제공하는 방식의 포괄간호서비스 시범사업(예산지원 방식)을 2015년부터 건강보험이 적용되는 시범사업으로 전환하는 방안도 논의했다.
보건복지부는 2015년부터 2017년까지는 서울지역, 상급종합병원을 제외한 지방 중소병원을 대상으로 건강보험을 적용하고 단계적으로 확대하는 계획을 설명했다.
포괄간호서비스를 제공하고자 하는 병원은 건강보험공단에 신청해 병동단위로 서비스를 제공하고, 포괄간호서비스 병동은 현재보다 약 2배 이상의 간호인력을 확충토록 했다.즉 종합병원이 50병상을 포괄간호병동으로 운영시, 현재 평균 15명의 간호사를 32명(간호사 9명, 간호조무사 8명 추가)으로 확대해야 한다.
세부 간호인력 배치기준은 환자특성, 간호인력 수급현황 등을 고려해 병원이 선택할 수 있도록 다양한 모형으로 설계됐고, 이에 따라 포괄간호병동입원료도 차등 산정할 계획이다.
보건복지부의 계획에 따르면 포괄간호서비스를 받고자 하는 환자는 별도의 자격 기준(정신과 환자 및 주치의가 포괄간호병동 입원이 부적절하다고 판단하는 경우 제한 가능)없이, 포괄간호병동에 입원하면 서비스를 받을 수 있다. 종합병원 기준 입원료 본인부담은 일당 약 1만 2000원~1만 6000원으로 현행 부담보다 약 3000원~6600원이 증가될 전망이다.
인력배치 기준과 포괄간호병동입원료 수가는 지난 2년간 시범사업을 통해 실제 투입되는 간호인력과 소요되는 원가를 고려하여 산정한 것으로, 앞으로 병원 등으로부터 의견수렴을 거쳐 연내 확정할 예정이며, 추후 시범사업 등을 통해 적정성을 평가를 거쳐 필요시 조정할 계획이다.
'안구광학단층촬영 검사' 급여, '무탐침 정위기법' 선별급여 전환 결정
급여적용으로 인해 환자 본인부담금은 10만원에서 1만 8000원(외래)으로 줄어들게 되며, 연간 약 104만명의 안과 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
한편, '무탐침 정위기법(Navigational Procedure for Surgery)'은 구조가 복잡한 신경계 및 이비인후과 수술에서 합병증 발생과 재수술률을 감소시키는 유용성이 있지만 수술을 보완하는 행위인 점을 감안해 선별급여로 결정됐다.
본인부담률은 뇌종양 등 뇌수술에서는 50%를 적용하고, 그 외 척수수술과 이비인후과적 수술에서는 80%를 적용할 예정이다. 이렇게 되면 환자 본인부담금은 125~205만원에서 각각 28만원, 45만원으로 줄어들며, 연간 약 2만 여명의 수술 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
건정심은 이외에도 신의료기술 등과 관련 뇌수막염원인세균 선별검사 등 12개 항목에 대해서 급여 전환을 결정해 10월부터 적용하고, 호흡기 바이러스 4종 동시검출 검사 등 4개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.
이와 관련해서도 강청희 의협 상근부회장은 "4대 중증보장성 강화 차원에서 기존 비급여에 대해 급여, 선별급여를 확대하고 있는데, 의약품의 경우 분담금 등을 조성해 손실분을 보전하고 있지만 비급여 의료행위와 치료재료 급여화에 따른 손실분 보전책은 없은 상황이다. 보전책 마련이 필요하다"는 의견을 제시했다.
위험분담제 '엑스탄디연질캡슐' 급여 적용
4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 전립선암 치료제인 '엑스탄디연질캡슐'에 대한 보험급여를 결정하고, 오는 11월 1일자 진료분부터 급여를 적용하기로 의결했다.
위험분담제는 식약처 허가를 받아 안전성·유효성이 검증되었으나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 건보공단에 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도로, 대상은 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제 중 전문위원회의 평가를 거쳐 제한적으로 적용하도록 돼 있다.
엑스탄디연질캡슐(성분명 : 엔잘루타마이드. 전이성 전립선암 치료제)는 기존 치료제 '도세탁셀' 에 실패한 환자에게 유일한 치료제로서 사용 예상환자수는 연간 280여명으로 추산되면, 에스탄디연질캡슐 급여 결정의로 환자 부담이 월 350만원→월 17만원 수준으로 경감될 것으로 예상된다.
한편, 보건복지부는 보험급여 운영의 효율성 제고를 위해 국민건강보험법령에 따른 건강보험 요양급여 비용과 기준의 근거를 개별 고시의 목적에 맞게 체계적으로 정비·개편하는 방안도 건정심에 보고했다.
