심장판막질환 수술이력 환자에 자렐토정투여 인정 안돼
심평원, 3/4분기 요양급여 심사 사례 홈페이지 공개
뇌경색증 및 심방세동 상병에 혈액 응고를 측정하는 INR(국제 정상화 비율)조절이 실패할 경우, 프라닥사캡슐을 투여한다면 삭감된다.
건강보험심사평가원은 최근 '3/4분기 내과 및 비뇨기과분야 7개 유형 21개 사례를 홈페이지에 공개했다.
심사사례를 보면, 76세 여성은 뇌경색증과 심방세동으로 입원했다. 이 여성은 당뇨·고혈압으로 2009년 진단받았으며, 2009년 12월부터 심장세동으로 와파린을 복용했다.
이후 올해 4월부터는 프라닥사캡슐로 변경됐으나, 프라닥사캡슐은 급여로 인정하지 않았다. 약값을 전액 본인이 부담해야 한다.
심평원은 이 환자가 INR 수치 2 이하에서 뇌경색이 재발된 것으로, INR 검사간격이 3개월로 파악했다. 이러다보니 검사간격은 길고, 와파린 용량을 조절하는 등의 적절한 노력이 부족한 것으로 판단했다.
심평원은 "프라닥사정은 비판막성 심방세동 환자 중 혈전색전증(뇌졸증·일과성허혈발작·전신성 색전증)의 과거력 있는 환자 등에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기) 등에만 급여를 인정한다"고 말했다.
프라닥사정은 와파린 투여 중 INR 수치에 따라 충분하고 적절한 노력에도 불구하고 INR 조절 실패하는 경우에는 급여로 인정된다. 또 유지기간 중 INR 검사는 1개월 간격으로 실시하는 것이 원칙이라고 설명했다.
심장판막질환 수술이력 환자에 자렐토 투여...'삭감'
심장판막질환으로 수술이력이 있는 환자에게 투여한 자렐토정도 급여로 인정되지 않는다.
51세 남성은 중대뇌동맥의 색전증에 의한 뇌경색과 심방세동 상병으로 병원에 외래진료를 받았다. 이 환자는 20년전 심장판막질환으로 수술 후 와파린 2.5~3mg을 지속으로 투여하고 있으며, 2009년 뇌경색으로 좌측편마비 증상이 있다. 이후 올해 3월에 이 환자에 대해 자렐토정으로 처방이 변경됐으나, 급여로 인정하지 않았다.
심평원은 "심장판막질환으로 수술한 이력이 있는 환자로 비판막성 심방세동에 해당되지 않기 때문에 자렐토정은 삭감한다"고 말했다.
자렐토정은 식약처 허가사항 중 비판막성 심방세동 환자에서 놔졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 등에 효과가 있다.
자렐토정은 비판막성 심방세동 환자 중 혈전색전증의 과거력이 있거나 5가지(75세이상·심부전·고혈압·당뇨·좌심실구축률) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자에서 와파린을 사용할 수 없는 경우에만 급여로 인정된다.
공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) /요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.
