공단, 환자A씨 이의제기 기각...131만원 환수
"범죄행위로 보험급여 이뤄지는 것은 부당"
길가에서 쌍방폭행을 저지르다 뇌진탕에 걸린 환자가 건강보험으로 진료를 받았다면 환수 대상에 속한다.
A씨는 지난 1월 새벽 한 주점 앞에서 담배를 피우고 있는 B씨에게 시비를 걸며 폭행했다. 이런 폭행에 대항해 B씨도 A씨를 폭행하는 등 서로 상대방에게 폭력을 행사했다.
그러다 결국 A씨는 뇌진탕의 상해를 입었으며, A씨와 B씨는 모두 사법기관에서 폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)으로 처벌 받았다.
문제는 A씨가 병원에서 뇌진탕에 대해 건강보험으로 진료를 받은 것이다.
이에 대해 건강보험공단은 쌍방폭행으로 입은 부상에 대해 건강보험을 적용하지 않는다며, 공단부담금 131만 8070원을 부당이득금으로 결정하고 6월에 환수고지했다. A씨는 결국 부당하다며 건강보험이의신청을 제기했다.
그러나 공단의 건강보험이의신청위원회는 "건강보험은 쌍방폭행 같은 고의의 범죄행위에 원인이 있는 보험사고에는 보험급여를 지급하지 않는다"며 A씨의 이의신청을 기각했다.
국민건강보험법 제53조1항제1호에는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 보험급여를 하지 않는다고 규정하고 있다.
이는 고의로 폭행해 치료비를 유발시키면서, 우연성이 결여되고 보험 원리에 반하는 것이라는 지적이다. 사회적으로 비난받는 행위로 인한 보험사고 보험급여가 이뤄지는것은 부당하다는 것이다.
공단 관계자는 "쌍방폭력행위는 가해행위가 방어행위인 동시에 공객행위에 성격을 가진다"며 "사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위"라고 설명했다.
이어 "다만 타인의 폭행으로부터 최소한의 저항 또는 본능정 방어행위를 하고 상대방에게 경미한 상해를 가할 경우에는 건강보험급여가 인정될 수 있다"고 덧붙였다.
