30일부터 21만명 3384억원 '환급'
저소득층·고령자 등에 혜택 가장 커
보건복지부와 국민건강보험공단이 2013년에 요양기관에서 사용한 진료비(비급여제외) 중 본인부담상한제 상한액(200~400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 30일부터 환급을 실시한다고 29일 밝혔다.
2013년도 건강보험료 정산이 지난 4월 완료돼 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따른 조치다.
본인부담상한제는 1년간 지불한 의료비(비급여제외)중 본인부담금 총액이 200~400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도다.
올 개인별 본인부담상한액 기준보험료가 산출됨에 따라 최종 개인 본인부담상한액이 결정돼, 사후환급에 해당되는 대상자는 21만 3000명이며 환급 예정 총액은 3384억원이다.
건강보험 급여 본인부담금이 최고 상한금액인 400만원을 넘는 대상자 17만 2000명에게는 400만원을 넘는 금액에 해당하는 3390억원을 2013년도에 이미 지급했다.
2013년도 사전적용대상자 17만 2000명 및 사후환급대상자 21만 3000명 중 6만 8000명은 사전적용 및 사후환급 대상자에 모두 해당하는 것으로 나타났다.
환급금은 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분해 지급하며, 동일한 요양기관에서 입원 본인부담액이 400만원을 넘을 경우 환자는 400만원만 부담하고 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해년도 지급)하는 사전환급이 가능하다.
또한 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급(다음연도에 지급)하는 사후환급도 가능하다.
상한액기준보험료 결정 이전에는 개인별로 연간 누적 본인부담금이 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산해 지급하며, 상한액기준보험료 결정 이후에는 개인별 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액 지급한다.
실례를 들면, 충북 제천에 사는 64세 홍씨는 작년에 종합병원에서 척추 내 농양 및 패혈증 치료를 위해 입원진료를 받고 비급여를 제외한 병원비가 1319만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용받아 400만원까지만 본인이 납부했다.
최근 홍씨는 건강보험공단으로부터 200만원을 더 돌려받을 수 있다는 안내문을 받았다. 올 4월에 지난 해 건강보험료 정산을 끝낸 결과, 홍씨의 건강보험료 납부액이 전체 가입자 하위 50%에 해당돼 200만원만 내면 되는 대상자로 확정됐기 때문.
결국, 홍씨는 작년 진료비 1319만원 중 200만원만 부담하고, 나머지 1119만원은 건강보험에서 부담한 셈이 됐다.
한편 2013년도 상한제 적용내용을 세부적으로 분석한 결과, 소득수준은 저소득층이, 연령으로는 65세 이상 노인이 많은 혜택을 봤고, 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.
소득수준별로 보면 상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우가 대상자는 약 18만명, 지급액은 3246억원으로 가장 높게 나타났다.
연령별로 보면 65세 이상이 전체 지급액의 67.8%로 비중이 가장 높게 나타났으며, 40세 미만은 전체 지급액의 6.4%, 40세 이상 65세 미만은 25.8%, 65세 이상은 67.8%를 차지했다.
요양기관 종별 지급액은 요양병원이 3530억원(52.1%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났으며, 상급종합병원 763억, 종합병원 802억, 병원 886억, 의원 248억, 약국 237억, 기타 31억 등으로 나타났다.
2014년부터 상한액 120~500만원으로 세분화 등 개선
본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더 세분화 (3단계→7단계)돼, 저소득층의 기준금액이 낮아지고 의료비 부담이 최고 60%(최저등급기준)까지 낮아지게 된다.
소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원→120만원으로 낮아지고, 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원→500만원으로 높아진다.
또한, 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액은 매년 '전국소비자물가지수변동율'을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하고 있다(2015년부터 적용 예정).
소득 최하위 1분위에 해당하는(본인부담상한액 200만원), 당뇨와 척추질환을 앓고 있는 73세의 신 할머니, 한해 동안 총 554만원을 병원비(급여)로 납부했으나 본인부담상한제에 따라 이후에 공단으로부터 354만원을 돌려받았다(신 할머니가 부담한 병원비는 200만원).
그러나 2014년 상한액 기준이 개선되면, 신할머니의 본인부담상한액이 120만원으로 낮아져 공단으로부터 434만원을 돌려받게 된다(이전보다 병원비 부담 80만원 경감).
건강보험공단은 2013년도 진료분 환급 대상자에게 7월 30일부터 안내문을 발송 할 계획이며, 안내문을 받은 대상자는 우편·인터넷·전화 등을 통해 건강보험공단에 신청(대상자 본인명의 계좌로 입금 신청 필요)하면 된다.
