현두륜 변호사, 보험심사간호사 관리자워크숍에서 '증거 확보' 조언
해석이 모호하면 전화가 아닌 문서로 질의하고, 그 답변을 반드시 보관해야 한다. 심사기준이 명확히 부당하다고 판단될 때에도 이에 대한 개정 요구는 문서로 해야 한다.
관련 사안이 부당청구로 몰려 소송으로 이어질 경우 증거자료로 활용할 수 있기 때문이다.
현두륜 대표변호사(법무법인 세승)는 26일 서울아산병원 연구원 지하대강당에서 열린 2014 보험심사간호사회 관리자 워크숍에서 심사업무를 수행할 경우 주의사항을 당부하며 이 같이 밝혔다.
현 변호사는 "평소 보건복지부 고시나 심사지침에 대한 검색을 철저히 해서 관련 자료를 확보하는 게 중요하다. 소송은 결국 증거 싸움"이라며 "소송에 대한 거부감이나 두려움을 피하고 실익 여부를 냉정하게 판단해 임해야 한다"고 말했다.
뚜렷한 심사기준 없이 지속적으로 삭감당할 경우에도 관련 기준을 제시해달라고 요구할 수 있어야 한다. 이의신청 및 심사청구 절차를 적극 활용하고, 심사정보나 신의료기술에 관한 정보는 각 병원들이 공유하는 시스템을 마련해두면 유용하다.
병원에서 임의비급여나 부당청구를 했을 때 국민건강보험공단이 취할 수 있는 조치는 건보법상 부당이득 환수처분과 민사상 부당이득 반환소송 두 가지. 이 가운데 환수처분을 내리는 게 공단으로서는 유리한 방법이다.
현 변호사는 "행정처분하고 90일 이내에 이의를 제기하지 않으면 별도 판결을 받을 필요 없이 강제집행해서 받아갈 수 있다"면서 "그럼에도 간혹 민사소송을 제기하는 경우는 사무장병원이거나, 의료기관이 직접 이득을 얻지 않은 원외처방 약제비 같은 사안"이라고 설명했다.
이어 "공단이나 심평원에서 하는 현지확인은 자료제출을 거부해도 행정처분이나 형사처벌이 불가하다. 복지부에서 하는 현지조사만이 강제성이 있다"면서 "단 현지확인을 거부하면 공단이나 심평원에서 복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다"며 주의를 당부했다.
연임 이후 처음으로 개최한 이날 워크숍에서 이영 보험심사간호사회장(서울아산병원 적정진료팀장)은 "2005년 보장성 강화 이후로 또 하나의 위기가 온 것 같다. 병원 전체의 위기감이 팽배하다"고 분위기를 전하면서 의료진과의 적극적인 소통을 통해 정책 개선을 건의해야 한다고 밝혔다.
이 회장은 "상대가치라고 하는 건 결국 관리자 여러분의 업무라고 생각한다. 의료진을 협력자로 만들어 지원군으로 같이 갈 수 있도록 포기하지 말고 현장에서 열심히 목소리를 내달라"고 강조했다.
