'공단에 심평원 세부심사내역 제공' 개정안 고시
의료계 "이중심사 우려...본연의 역할 충실하라"
국민건강보험공단이 줄기차게 요구하고 있는 진료비 심사·청구권에 대한 야욕이 가시화되고 있다.
보건복지부는 최근 건강보험심사평가원의 세부심사내역을 공단에 제공토록 규정한 '요양급여비용 심사·지급업무처리기준'개정안을 고시했다.
기존에는 심사결과 조정내역의 항목별·사유별 세부내역을 요양기관에만 통보하고 보험자인 공단에는 제공하지 않았다.
그러나 개정안은 △부당이득의 징수 △이의신청 △공단 처분등에 대한 쟁송 △보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정되는 경우 등 4가지에 한해 심사결과의 항목별·사유별 세부내역(줄번호 심사조정내역)을 공단에 제공토록 한 것이다.
이와 관련 보건복지부는 관계자는 "공단이 부당이득징수, 이의신청 등의 원활한 업무수행을 할 수 있도록 필요한 경우에 심사결과 세부내역을 제공받을 수 있는 기준을 마련한 것"이라고 설명했다.
공단의 심사권·청구권 이관에 대한 요구는 지난 2012년 쇄신위원회 활동보고서 발간 이후 지속돼왔다. 공단은 '국민건강보험 정상화 추진위원회'를 만들어 심사권 확보를 위한 행동에 적극 나서고 있다. 추진위원회에서는 청구·심사·지급체계를 일원화하는 건강보험 운영시스템을 만드는 것을 목표로 하고 있다.
김종대 공단 이사장 역시 자신이 운영하는 블로그에서 수 차례에 걸쳐 심사·청구권의 공단 이양을 요구하는 글을 게재했다. 김 이사장은 "심평원이 진료비 심사 후 공단에 심사결과를 통보하게 되는데, 공단은 심사결과에 따라 지급하고, 자격확인은 진료비 지급후에 이뤄지다 보니 부정수급이 이뤄지고 행정력이 낭비되고 있다"고 주장했다.
의료계 "공단, 심사권한 넘겨받으려는 목적...몸집 불리기 중단" 요구
의료계는 이번 고시가 진료비 심사권·청구권이 공단에 완전히 넘어가는 출발점이 될 것이라고 우려했다.
의료계 관계자는 "공단에 세부심사내역을 제공하는 이번 개정안은 심평원이 중립적이고 독립적으로 수행하고 있는 심사업무에 대해 공단이 관여하고 나아가 심사권한을 넘겨받으려는 목적이 크다"고 지적했다.
이어 "공단이 세부적 줄번호 심사조정내역을 통한 청구내역 재점검을 하게되면 의료기관에 대한 보완자료 요구가 증가하고, 이는 현지조사 강화로 이어져 요양기관 입장에서는 심사를 다시 한 번 거치는 이중적 부담을 받게된다"고 강조했다. 현지조사 강화는 최근 건강보험정책심의위원회가 현지확인을 최소화하겠다고 결정한 사항에도 반하는 것이다.
대한개원의협의회는 공단의 몸집 불리기 욕심을 강력히 비판하고 나섰다.
대개협은 17일 성명에서 "공단의 심사권과 청구권 요구는 절대 받아들일 수 없다"고 밝혔다. 과거 2000년 심평원이 생겨난 배경은 공단의 거대 공룡화를 막으면서, 공단과 의료공급자 사이에서 공정하고 객관적인 심사를 위한 것이라는 지적이다.
이어 공단은 국가 대리인 형태의 보험자 역할에 치중해 본연의 목표인 건강보험 재정 확충에는 전혀 기능을 못하고 있다고 비판했다. 정부의 건강보험 국고 보조금 수 조원이 미납되고 있는데 대해 한마디도 못하고 있는 것이 이를 뒷받침 하고 있다는 것이다.
대개협은 "보험자의 역할이라고 할 수 있는 건강보험재정안정에는 대응하지 못하면서, 청구와 심사권 마저 가져간다면 현재도 우월적 지위인 공단은 결국 심사와 청구의 중립성을 지키기 어려울 것"이라고 비판했다.
공단은 오는 7월 3일 건강보험 37주년 기념행사에서 '진료비 청구·지급체계 정상화 방안'에 대한 토론회를 열고 지급체계 일원화에 대한 의견수렴을 듣는 자리를 마련할 예정이다. 그러나 토론회가 공단의 정체성과 그에 따른 합리적인 운영방향을 위한 논의의 장이 되기 보다, 심사권·청구권을 건보공단이 보유해야 하는 당위성을 부각시키기 위한 자리가 될 것이라는 우려가 나오고 있다.
