시기· 방법 복지부에 위임…환수액 600억 등 동아ST 타격 클 듯
75세 이상 임플란트 급여 적용…4대 중증질환 보장 강화 추진
보건복지부는 14일 국민연금공단 북부지사에서 제6차 전체회의를 열고 스티렌정을 단순 소화제로 사용하는 경우 급여를 제한하도록 하는 한편 환수를 결정했다. 다만 급여환수금에 대한 환수시기와 방법은 보건복지부에 위임하기로 의결했다.
이번 건정심의 결정으로 동아ST는 600억원의 환수금은 물론 유효성을 입증할만한 임상시험 결과를 제출해 급여결정을 받을 때까지 대폭 줄 것으로 예상되는 처방률에 따른 손해도 적지 않을 것으로 예상된다.
건정심은 아울러 2006년 약제비 적정화 방안의 일환으로, 기등재 의약품 중 임상적 유용성에 대한 입증을 조건으로 보험급여를 유지했던 '설글리코타이드(소화성궤양치료)' 등 8개 성분 89개 품목에 대한 평가 결과를 심의·의결했다.
75세 이상 임플란트 급여 적용..적용개수 평생 2개
건정심은 오는 7월부터 시행 예정인 '75세 이상 어르신 임플란트 급여 전환'에 따른 세부 시행 방안 등도 결정했다.
구체적으로 만 75세 이상 일부 치아 결손으로 부분무치악(완전무치악 제외)인 국민을 대상으로 임플란트를 보험급여 적용하는 내용으로 확정했다.
건강보험 적용 개수는 평생 2개이며, 위·아래 잇몸에 상관없이 어금니와 앞니(어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우에 한함)에 모두 급여 적용이 되며, 부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용을 받을 수 있게 된다.
임플란트 수가는 행위수가와 치료재료(식립재료) 가격을 각각 구분해 보험급여 적용을 하게 되며, 본인부담율도 틀니와 동일하게 50%가 적용된다.
임플란트 시술에 대한 행위수가는 약 101만3,000원(1개당, 의원급 기준)이며, 식립치료재료는 13만원~27만원 수준으로 결정될 예정이다.
이에 따라 종전 임플란트 시술시 139만원~180만원(관행가격, 한국보건사회연구원 자료 기준) 정도 부담하던 비용이 보험급여 적용이 되면 환자들은 1개당 약 60만원(의원급기준, 가장 보편적 식립재료 기준) 수준의 의료비를 지출하게 돼 의료비 부담이 낮아질 것으로 예상된다.
임플란트 급여화로 올해는 약 4만명이 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상되고, 최대 약 476억원 가량 건강보험 재정이 소요될 것으로 추정된다.
어르신 임플란트 보험급여는 오는 7월부터 75세 이상을 대상으로 급여화를 시작해 2015년 7월 70세, 2016년 7월 65세까지 대상을 확대해 노인들 구강건강 증진에 더욱 도움이 되도록 할 예정이다.
4대 중증질환 보장 강화 추진..연 3000명 혜택
건정심은 지난 3월 발표한 2014년 4대 중증질환 보장강화 계획에 따라 인공성대삽입술 등 10개 항목을 급여로 결정하고, 임상적 유용성에 비해 비용·효과성이 미흡하나 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강 내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해서는 선별급여로 결정했다.
우선, 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복해 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 '인공성대삽입술'이 오는 6월부터 급여로 전환된다. 급여 전환에 따른 환자 부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어들게 된다.
고가 표적항암제가 암환자 유전자 타입과 맞는지 여부와 항암제 효과를 판별하는데 필수적인 '유전자 검사' 8종도 6월부터 급여로 전환된다.
이번 급여 전환으로 유전자 검사에 따라 환자 부담금이 14-34만원에서 1만6천원-6만원으로 줄어든다.
부정맥 환자의 심장 내 병변부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 시술을 하는 경우, 병변부위를 정확히 찾아 안내함으로써 치료 성공률을 높일 수 있는 '삼차원 빈맥 지도화'를 이용한 시술도 6월부터 급여로 전환된다. 이에 따라 환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7천원으로 대폭 줄어든다.
임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나, 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3항목에 대해서는 환자 본인부담률을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여방식을 적용키로 결정했다.
'척수강 내 약물주입펌프이식술'은 인체 내 약물주입 펌프장치를 삽입해 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로 그동안 환자가 비용을 전액 부담했다.
선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 오는 7월부터 적용할 예정이며, 선별급여 적용 시 환자 부담금은 1599만원에서 782만원으로 줄어든다.
'뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)'과 '뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)'은 도파민 신경세포 손상 여부를 판정하는 검사지만, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상돼 본인부담률을 80%로 해 선별급여를 적용한다.
환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)의 경우 55만원에서 12만원으로 줄어든다.
복지부는 이번 4대 중증질환 보장강화를 통해 3만 3천여명 환자가 혜택을 받게 되며, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 전망했다.
한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표, 중기 보장성 마련 계획 등 안건도 논의됐다.
우선 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 인유두종바이러스검사와 인유두종바이러스 유전자형검사, 가온가습고유량비강캐눌라요법 등 3개 항목에 대해 급여 신설·조정을 결정하고, ARG1 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 12개 항목에 대해서는 비용 효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.
이밖에도 복지부는 지난 3월 보고했던 '3대 비급여 제도 개선 방향'에 따른 올해 선택진료·상급병실 개선 추진 경과도 보고했다.
구체적으로 올해 8월부터 선택진료비를 평균 35% 축소하며, 이에 따라 건강보험 적용을 확대하기 위해 고도 수술·처치·기능검사 수가 인상과 고도 중증환자 의료서비스 관련 수가 신설 및 조정 등을 추진할 예정이다.
상급병실도 오는 9월부터 4인실까지 일반병실로 해 건강보험을 적용하고, 격리실·신생아실 등 일부 특수병상 수가를 인상하는 동시에, 대형병원 쏠림 방지를 위한 1인실 급여 제외와 장기입원 환자 본인부담 인상도 검토할 예정이다.
