원외처방 약제비 반환소송서 공단 40% 부담 주문...소송액 최다 규모
법원이 기준을 어겨 처방했다는 이유로 약국이 받은 약제비를 의료기관으로부터 징수해온 국민건강보험공단의 관행에 잇따라 제동을 걸고 나섰다.
원외처방 약제비 반환을 둘러싼 병원과 공단의 줄다리기가 의료계에 유리한 방향으로 점차 기우는 분위기다. 공단이 책임지는 부담 비율은 판결마다 조금씩 차이를 보이고 있다.
서울고등법원 제30민사부는 서울대병원이 건보공단을 상대로 낸 진료비 지급 소송에서 병원의 책임을 60%로 제한해 공단이 환수해간 21억2000여만원을 돌려주라고 최근 판시했다.
재판부는 "요양급여 기준을 위반해 원외처방을 했더라도 일부 사례의 경우 환자에 대한 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 것으로 필요성이 있었음이 충분히 인정된다"며 "의사가 처한 상황을 참작해야 한다"고 밝혔다.
그러나 약국이 원외처방 약제비에 따른 부당이득을 취했다는 병원측 주장은 받아들이지 않았다.
"의료법령상으로 처방전 기재사항에는 질병분류기호만 들어 있을 뿐 구체적인 상병명이 포함돼 있지 않아 약사로서는 처방전 내용이 기준을 벗어났는지 여부를 판단할 수 없다"는 설명이다.
이는 지난해 "병원의 처방전 발급으로 약국이 약을 준 뒤 조제료, 약제비 등 요양급여비용 상당액을 지급받았다면 결과적으로 약국이 이득을 취한 것으로 볼 수 있다"며 전부 승소를 명한 순천향대병원 판례와는 또 다른 해석으로 풀이된다.
재판부는 "의료기관이 환자에 대한 관계에서 의무를 다하고자 할 경우 어떠한 기준과 절차에 따라 기준을 벗어난 원외처방을 할 수 있는지에 관해 명확한 행위준칙이 정립됐다고 보기 어렵다"면서 의약분업 실시 후 후속조치 미흡으로 인한 국가의 책임 부분을 언급했다.
이어 "분업 초기에는 요양급여 심사기준이 경직됐거나 의료현실과 괴리가 컸고, 심평원의 심사가 형식적 심사에 머물렀던 측면도 있던 것으로 보인다. 특히 약제에 대해서는 결정 또는 조정돼 고시된 것만을 급여대상으로 하고 있어 의사들이 내용을 숙지하는 게 현실적으로 곤란했을 것"이라고 덧붙였다.
