의료계 "공단, 세부내역 근거로 중복 자료 요청" 우려
요양기관에 대한 건강보험심사평가원의 세부심사내역을 건강보험공단에 제공할 수 있도록 하는 법적 근거가 마련돼 논란이 될 것으로 보인다. 김종대 공단 이사장이 줄곧 요구해왔던 진료비 심사권·청구권까지 공단에 넘길 수 있는 전초가 될 수 있다는 우려다.
보건복지부는 지난해 31일 '요양급여비용 심사·지급업무처리기준' 개정안을 행정예고하고, 오는 20일까지 의견조회중이다.
현재는 '요양급여비용 심사·지급업무처리기준'에 따라, 요양기관에는 심사결과 조정내역의 항목별, 사유별 세부내역(줄번호 조정내역)을 통보하고 있으나 보험자인 공단에는 이를 통보하고 있지 않다.
개정안은 공단이 이의신청과 부당이득 징수 등 업무수행을 위해 필요한 경우에 한해, 항목별, 사유별 세부내역을 심평원에서 제공 받을 수 있도록 하는 내용이 담겨있다. 필요한 경우는 ▲부당이득의 징수 ▲이의신청 ▲공단의 처분 등에 대한 쟁송 ▲보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우 등 4가지로 정했다.
이 같은 방안에 대해 의료계는 '이중 심사'를 우려하는 분위기다.
의료계 한 관계자는 "공단에 세부심사내역을 제공한다면, 요양기관 입장에서는 청구내역에 대한 심사과정을 다시 한번 거치게 되는 것"이라며 "공단은 세부내역을 근거로 무분별한 자료 요청을 요구할 수 있다"고 지적했다.
세부내역을 통해 공단이 심사결과를 재점검 하게되고, 결국 공단의 업무는 비효율적인 중복 업무에 해당된다는 입장이다.
관계자는 또 "공단이 심평원의 심사내역을 재점검해 심사의 적정성을 검증하게 된다면 심평원이 독립적으로 수행하고 있는 심사업무에 대해 관여하고, 나아가 심사권한을 넘겨받으려는 목적이 있는 것 아니겠냐"며 반문했다.
심평원, "제한적 세부내역 공개지만...상황 지켜봐야"
심평원은 공식 입장을 자제하면서도 불쾌감을 감추지 못하는 분위기다. 심평원에 따르면 이번 개정안은 공단이 부당이득에 대한 업무를 정교하게 하기 위해 세부내역이 필요하다는 감사원 지적사항에 대한 조치로 이뤄졌다.
심평원 관계자는 "보건복지부는 그동안 합의 과정 끝에 세부내역이 필요한 경우로 제한을 두는 것으로 결정했다"며 "공단이 진료비 심사권한의 이관을 줄기차게 요구해 온 만큼, 상황을 지켜봐야 한다"고 우려감을 감추지 않았다.
공단은 진료비 청구와 심사·지급·사후관리로 이어지는 업무의 효율성을 높이기 위해 진료비 청구와 심사를 모두 보험자가 직접해야 한다고 계속해서 주장하고 있는 상황이다.
또 다른 심평원 관계자는 "독립적인 심사기관인 심평원을 설립해 급여비용에 대한 심사권한을 준 것은 건강보험재정의 논리에 휘둘리지 말고 공정한 심사를 진행하라는 시대적 요구에 따른 것"이라며 "공단이 계속해서 심사권을 요구하는 것은 납득할 수 없다"고 비판했다.
