진료비 청구·이의신청 등 복잡...업무 부담 크게 늘어
영상검사, 무더기 삭감 직격탄...자보 거부 움직임도
자동차보험 심사업무가 건강보험심사평가원으로 이관된 지 3개월이 지났지만, 현장의 혼란은 오히려 가중되는 모양새다．
진료비 청구절차가 복잡해지면서 일감이 늘어난데다, 심사기준을 둘러싼 혼란으로 인해 의료기관이 환자에게 검사나 처치를 진행하고도 제대로 진료비를 받지 못하는 일도 벌어지고 있다．
앞서 정부는 자보심사 투명화 등을 목적으로 7월 1일부터 자동차보험 진료비 심사업무를 심평원으로 일원화하기로 결정한 바 있다. 의료기관이 보험사를 상대로 진료비를 청구하던 것과 달리, 7월부터는 자보 진료비 청구 및 심사업무를 온전히 심평원이 맡아 수행하게 된 것이다．
청구방법 변경으로 업무부담 늘어...'10일내 이의신청' 아차하면 놓칠 수
논란 속 첫발을 내딛은 지 3개월. 적지 않은 시간이 흘렀지만 현장의 혼란은 여전하다．
의료계는 청구방법 변경되면서, 업무 부담이 크게 늘어났다며 부담감과 피로감을 토로하고 있다.
정부는 제도시행과 더불어 자보 진료비 청구방법을 건강보험과 유사한 형태로 변경했는데, 청구프로그램에서 명세서를 출력해 보험사로 전송하는 과거의 단순한 방식과 달리, 정보통신망을 이용해 수진자별·일자별로 진료비 명세서를 작성, 개별보험사 코드를 첨부해 청구해야 하는데다 접수번호나 지불보증번호·보험사코드 등 입력정보가 하나라도 틀리면 명세서가 반송돼 이를 재처리해야 하는 수고를 들여야 한다．
제도개선과 더불어 만들어진 이의신청제도와 관련해서도 불만의 목소리가 높다. 이의신청을 제기할 수 있는 기간이 심사통보 후 10일 이내로 제한되어 있다보니 주의깊게 체크하지 않으면, 단순착오건이라도 기간을 넘겼다는 이유로 구제받지 못하는 경우가 발생하고 있는 것이다．
영상검사 삭감률 30~40%까지 급증...심사기준 타당성 논란 '확산'
심사기준을 둘러싼 논란도 여전히 진행 중이다. 자동차보험의 특성을 감안하지 못하고 있다는 지적인데, 특히 제도시행 이후 CT와 MRI 등 영상장비 삭감률이 급증하면서 논란을 부추기고 있다．
영상의학과 개원가에 따르면 심사위탁이 시작된 7월을 기점으로 영상검사 삭감률이 병원별로 크게는 기존대비 30~40%까지 높아진 것으로 전해지고 있다. 7월 이전 보험사 청구 때는 별다른 문제없이 지급되던 진료비가 7월 이후에는 동일한 소견의 환자에게, 동일하게 시행됐더라도 삭감되는 경우가 적지 않다보니 현장의 당혹감이 크다．
안창수 영상의학과개원의협의회장은 "삭감 사유를 묻는 요양기관들의 질의에 심평원은 임상증상과 임상결과를 바탕으로 타당성을 검토한 뒤 조정여부를 정하고 있다고만 밝힐 뿐, 구체적인 심사기준을 공개하지 않고 있다"면서 "임상증상과 경과로 타당성을 검토한다는 설명은 심사기준이 작위적이라는 것을 심평원 스스로 인정하는 것"이라고 지적했다．
안 회장은 또한 "삭감률이 30~40%까지 급증했다는 것은 자보 심사기준을 건강보험과 거의 동일한 수준으로 깐깐하게 적용하고 있다는 것 아니겠느냐"면서 "자동차보험 환자의 경우 건강보험과 달리 최선의 치료를 원하는 특성이 있으며, 영상진단은 이러한 최선의 치료를 위해 반드시 필요한 검사다. 심평원 또한 그 같은 차이를 인정해 기준을 달리해 나가겠다고 확언했지만, 결국엔 거짓말에 불과했다"고 비판했다．
마지막으로 안 회장은 "삭감률 급증으로 인한 회원들의 피해와 불만이 극에 달한 상황으로, 일각에서는 자보환자 진단을 거부해야 한다는 목소리도 나오고 있다"면서 "깐깐한 심사기준으로 인해 영상진단이 위축, 의료기관들이 검사를 꺼리게 되어 환자의 병증을 놓치게 된다면 누가 책임질 것이냐. 그로 인한 피해는 결국 환자에게 돌아갈 것"이라고 목소리를 높였다．
심평원 "막무가내 삭감 오해...간극 좁히는 과정으로 이해해달라"
심평원은 건강보험 급여기준을 심사기준으로 삼아 막무가내 삭감을 진행하고 있다는 것은 의료계의 오해라며, 일련의 혼란은 제도를 성숙시켜가는 중간과정으로 이해해달라고 해명했다．
심평원 관계자는 "진료기록부나 챠트에라도 임상증상이나 경과가 기록되어 있고, 진료비용 청구시 이를 함께 첨부한다면 의학적 판단을 존중해 모두 인정하고 있다"면서 "과거 보험사 청구시에 보험사와의 협의에 따라 별도의 기록 없이 영상진단을 실시해왔던 관행이 남아있다보니, 의료기관들이 관련자료를 남기지 않거나 누락해 삭감되는 사례가 발생하고 있는 것"이라고 설명했다．
그는 "자동차보험 환자에 건강보험 심사기준을 그대로 적용하고 있다는 것도 오해"라고 해명했다.
심평원 관계자는 "자보기준은 자동차보험환자의 특성을 반영해, 비용이나 보상범위 등을 건보기준과 달리 정해야 할 부분들을 명시한 것"이라면서 "별도의 기준을 적용해야 할 부분에 대해서는 자보기준에 맞춰 심사를 진행하나, 자보기준으로 정하고 있지 않은 부분들에 대해서는 건보기준이 준용되고 있는 것"이라고 설명했다.
그는 "제도 시행과 관련해 의료계 뿐 아니라 보험사들에서도 '기존에는 보상하지 않던 것을 왜 보상하느냐'는 불만의 목소리가 나오고 있다"면서 "제도를 성숙시켜 나가기 위해 양측의 의견을 수렴하고, 좁혀가는 과정으로 이해해 달라"고 덧붙였다.
