오웬 더글라스 윌리엄슨 교수(호주 모내시대학교 역학·예방의학)
국내 50세 이상 인구의 약 19．3%가 골다공증을 앓고 있지만 이 가운데 58%정도만 의료이용을 하고 있어 골다공증 치료에 대한 관심이 어느 때 보다 필요한 시점이다．
특히 골다공증성 골절은 사망의 위험을 높일 뿐만 아니라 극심한 통증을 동반하는데, 환자들은 여전히 만성통증에서 자유롭지 못한 실정이다．
지난 9월 7일 서울 롯데호텔에서 열린 '2013 아시아 태평양 국제골다공증학회'에서는 오웬 더글라스 윌리엄슨 교수(호주 모내시대학교 역학·예방의학)가 만성하부요통(CLBP) 관리의 최신지견을 주제로 강연을 했는데, 골다공증 환자의 통증 관리를 위해 어떠한 치료제를 사용하는 것이 효과적인지도 들어봤다．<편집자주>
Q. 이번 국제골다공증학회에서 주제발표한 내용을 간략히 설명해달라．
신경병성 통증을 동반한 만성하부요통(CLBP:Chronic, Low Back Pain) 환자의 통증관리에 대한 최신지견을 소개했다． 만성 비암성 통증관리에 있어 마약성 진통제의 사용현황, 마약성 진통제의 효능과 안전성 연구, 새로운 마약성 진통제 복합제(옥시코돈+날록손)의 효능과 부작용 감소효과 등에 대해 발표했다．
만성하부요통은 약물치료·운동요법·심리치료 등의 조합을 통해 가장 효과적으로 관리될 수 있다. 이 가운데 약물치료와 관련해 의료용 마약성 진통제는 만성하부요통의 감소와 기능향상에 효과적이다. 물론 중·장기간에 걸쳐 의료용 마약성 진통제 치료를 유지 하기 위해서는 의료용 마약성 진통제의 부작용 관리가 꼭 필요하다.
현재 소개돼 있는 길항제와 수용체의 복합제인 의료용 마약성 진통제들은 주로 오·남용을 방지하는 역할을 담당하고 있다. 하지만 옥시코돈과 날록손의 복합제인 타진과 같은 복합제는 통증과 이상반응 모두를 관리하는데 사용할 수 있다．
Tramadol 성분의 진통제등은 CYP450-2D6라는 효소의 도움으로 통증 감소효과를 기대할 수 있으나, 동양인의 경우 이 효소에 대해 대사되지 않거나 대사 능력이 떨어지기 때문에 통증조절에 실패할 가능성이 크다.
Q. 한국에서는 만성하부요통과 같은 만성 비암성 통증을 관리하는데 마약성 진통제를 사용하는 것에 대한 논란의 여지가 많다． 또 그 사용량 역시 매우 낮다. 이러한 치료 행태가 한국의 만성하부요통 환자의 통증관리에 있어 어떤 영향을 줄 것이라고 보는가?
비암성 통증 관리에서 의료용 마약성 진통제 사용은 논란의 여지가 있지만, 만성하부요통을 관리하기 위해 의료용 마약성 진통제의 역할은 인정돼야 한다.
의사, 그리고 만성통증 환자 및 지역사회는 만성통증 관리에 대한 현실적 기대를 갖고 치료 옵션에 대한 결정을 내릴 수 있도록 만성통증과 그 관리를 위한 모든 옵션들에 대한 교육을 받아야 한다.
미국의 경우 통증을 5번째 활력징후(vital sign)로 정의하고, 중등도 및 중증 통증의 조절을 위해 의료용 마약성 진통제를 적극적으로 치료하고 있다.
또 적극적인 통증치료를 'fundamental human right'로 보고 있는데, 아직까지는 한국에서는 만성 비암성 통증의 관리에 있어 의료용 마약성 진통제를 필요한 환자에게 적극적으로 사용하지 않아 미국이나 캐나다에 비해 환자의 치료옵션의 선택 범위가 좁아질 수 있다．
Q. 신경병성 통증을 동반한 만성하부요통 환자의 통증관리는 어떻게 하나?
만성하부요통은 부상에 의해 촉발될 수도 있지만, 지속적인 조직 손상이 없는 경우에서도 통각 체계의 변화에 의해 발생하고 지속될 수 있다.
신경병성 통증을 동반한 만성하부요통 환자에 대한 최근의 약물요법은 주변부에서 발생하는 통증 신호를 감소시키고, 척추 하부에 통증 차단 신호를 전달하는 뇌의 기능을 증진하고, 이해하는데 그 목적을 두고 있다.
신경병성 통증의 경우 그 원인이 통증 전달체계 어느 부분에서 발생한 것인지 정확하게 파악하기 어렵다.
따라서 이러한 신경병성 통증의 경우에는 다른 기전으로 작용하는 비스테로이드성 항염증 우울증 치료제, 항간질 치료제, 의료용 마약성 진통제 등의 다양한 약물요법의 조합을 통해 더욱더 효과적으로 조절 할 수 있다.
Q. 호주의 경우 만성 비암성 통증 관리에 있어 마약성 진통제 사용에 대한 의료진과 환자들의 인식, 실제 사용 현황은 어떠한가?
호주와 캐나다 역시 의사와 만성통증 환자 모두 의료용 마약성 진통제 사용에 따르는 부작용과 중독 등에 대해 우려하고 있다.
특히 환자들은 만성통증을 앓고 있다는 것과 그 치료를 위해 의료용 마약성 진통제를 사용하고 있다는 것에 대한 사회적인 편견에 대해 걱정한다. 이에 따라 호주와 캐나다는 통증 및 의료용 마약성 진통제에 대한 오해를 감소시키는데 우선순위를 두고 있다.
Q. 만성하부요통에 의료용 마약성 진통제가 효과적이라고 했다．그렇다면 골다공증 환자가 만성하부요통을 갖고 있을 때에도 의료용 마약성 진통제가 효과적이란 말인가?
그렇다． 골다공증 환자가 만성하부요통을 동반하고 있다면 골다공증 치료제와 함께 의료용 마약성 진통제를 함께 사용하는 것이 효과적이다．
Q. 골다공증성 골절이 위험한 이유는 극심한 통증을 유발함은 물론 사망률을 높일 수 있기 때문이다． 또 사회적 비용도 상당하다． 다른 국가에서는 골다공증성 골절에 따른 만성하부요통 치료를 어떻게 하고 있나?
최근 골다공증환자의 만성하부요통 관리 트렌드는 적정량의 칼슘과 비타민D 섭취, 뼈와 근육의 강도를 유지하기 위한 충격이 적은 운동 프로그램과 적절한 진통제를 사용하는 것이다． 다만, 골다공증성 골절이 없는 상태에서 만성하부요통의 예방 및 감소를 위한 골형성 촉진제의 사용은 추가적인 연구가 요구된다.
골다공증 환자들은 대개 고혈압·당뇨·신장애와 같이 연령과 관련된 다른 질병들을 앓고 있는 경우가 많고, 동반질환의 치료를 위해 다양한 치료제를 복용하는 경우가 많다. 따라서 골다공증성 만성하부요통 환자들의 약물요법은 환자 개인의 상태에 맞게 고려돼야 한다.
골다공증환자가 만성하부요통을 갖고 있을 때 비스테로이드성 항염증 치료제들은 흔히 사용이 금지된다．
여러 약물이 있겠지만 통증완화·기능향상·부작용 간의 균형을 맞추기 위해서는 최소 용량에서 시작해 천천히 용량을 증량하는 방식의 저용량 의료용 마약성 진통제 치료가 고려돼야 한다.
단, 이런 치료를 시작하는 모든 환자들은 의료용 마약성 진통제의 안전성과 효능을 확보하기 위해 면밀히 모니터링을 해야 한다．
Q. 골다공증과 만성하부요통은 밀접한 관련이 있는가?
골다공증은 급성 골절이 발생하는 경우를 제외하고는 대개 통증이 없기 때문에 '침묵의 질환'이라고 불린다.
노인에 있어 골다공증과 만성하부요통 간에 관계가 있을 수도 있지만, 골절이 없는 상태의 골다공증이 만성하부요통의 위험인자라는 것에 대한 충분한 근거는 없다.
하지만 만약 노인에서 갑작스러운 하부요통이 발병했다면, 그 기저 원인이 골다공증인지 전이성 암인지 등을 판단하기 위한 조사는 반드시 수행돼야 한다.
Q. 골다공증 치료제 가운데 골형성 촉진제는 골절 위험을 방지하면서 동시에 통증 개선 효과가 있는 것으로 알려져 있다．골다공증성 만성요통 환자에서도 골형성 촉진제를 사용하면 효과가 있지 않을까?
골형성 촉진제는 전이성 암 환자와 대사성골질환 환자들의 골통(뼈 통증) 치료에 효과적이라는 증거가 있다. 하지만 골다공증 환자와 만성하부요통 환자에 있어 골형성 촉진제와 의료용 마약성 진통제의 효과를 비교한 연구는 없는 것으로 알고 있다.
의료용 마약성 진통제는 골다공증 관리 여부와 상관없이 급성 골다공증성 골절과 연관이 있는 중증도 혹은 중증의 통증 관리에 처방되고 있다.
골다공증과 만성하부요통 관리에 있어 골형성 촉진제와 의료용 마약성 진통제는 근육의 강도를 유지하기 위한 충격이 적은 운동 프로그램등과 같은 비약물적 접근을 포함하는 종합적인 관리 프로그램과 함께 고려돼야 한다. 또 골형성 촉진제는 골다공증이 없는 만성하부요통 치료를 위해서는 권고되지 않는다.
Q. 만성통증의 효과적인 관리를 위해 한국 의료진들에게 전하고 싶은 말은?
한국에서도 만성통증 치료를 위해 약물치료를 비롯해 운동요법·심리치료 등의 다양한 치료 옵션을 활용하고 있는 것으로 알고 있다．
앞서 얘기했지만 비암성 통증 관리에서 의료용 마약성 진통제를 사용하는 것은 논란의 여지가 있기는 하지만 만성하부요통 치료를 위해 인정돼야 한다는 것을 알았으면 한다．
의사, 그리고 만성통증 환자, 지역사회가 만성통증의 관리에 대해 더욱 잘 이해할 수 있도록 교육하고, 환자 스스로 통증을 관리할 수 있도록 하는 지원 프로그램이 필요하다고 본다．
