심평원, 건강보험 지출 이상징후 조기감시체계 운영계획 밝혀
'특정행위·질병에 의한 진료비 급증→재정압박' 연쇄고리 차단
건강보험심사평가원이 건강보험 재정안정화 방안의 일환으로 건강보험 지출 이상신호를 조기에 찾아낼 수 있는 시스템을 구축, 본격 운영하겠다는 계획을 내놨다．
과거 요실금 사태처럼 갑작스러운 건강보험 진료비 급증현상이 목격될 경우 데이터 분석을 통해 그 원인을 파악하고 필요한 조치를 취함으로써, 특정 행위나 질병에 의한 진료비 급증이 건강보험 재정압박으로 이어지는 연쇄고리를 차단하겠다는 얘기다．
심평원은 건강보험 지속발전을 위한 정책지원 사업 중 하나라고 시스템 구축 배경을 설명하고 있는데, 국민건강보험공단이 재정절감 기여도가 낮다는 이유로 연일 '심평원 무용론'을 주장하고 있는 최근의 분위기와도 무관치 않아보인다．
건강보험심사평가원은 11일 오후 '건강보험 지속발전을 위한 모니터링 및 평가체계 구축 전략'이라는 주제로 심평포럼을 열고, 건강보험 지출 이상징후 조기감지시스템 구축계획을 공개한다．
건보 지출 이상징후 감지시스템은 각종 진료정보를 바탕으로 건강보험 진료비가 '자연스럽지 못하게' 급속히 증가하거나 비정상적인 값·분포를 보이지 않는지 상시점검해, 이상징후 발생시 그 원인이 어디에 있는지를 파악할 수 있는 시스템．
심평원은 이를 통해 예상하지 못하거나 계획하지 않았던 신규지출에 의한 재정압박 또는 어느정도 예상은 했지만 당초 예상치를 뛰어넘어 진료비 초과지출이 발생하는 경우 등을 사전에 찾아 대응책을 마련할 수 있을 것으로 기대하고 있다．
이상징후 발생시 이상 원인에 따라 특정 요양기관에서 진료비가 증가했다면 심사를 강화하고, 특정 행위에서 진료비 지출 급증이 일어났다면 관련 급여기준을 신설하거나 변경하고, 정책시행에 따른 영향력이 생각보다 큰 경우라면 제도개선을 검토하는 등의 방법으로 재정압박이 극대화되는 사례를 막는다는 설명이다．
2000년대 중반에 있었던 요실금 진료비 급등 현상은 건보 지출 이상징후의 대표적 사례다．
실제 심평원에 따르면 2000년대 중반 요실금 진료인원이 5년새 3．3배, 요실금 진료비가 5년새 7배 가까이 증가하는 이상징후가 발견됐었다． 당시 심평원은 2006년에 있었던 요실금 수술 건강보험급여확대와 요실금에 대한 민간보험 상품 판매 등으로 인한 수술비 보상 등이 요실금 수술의 증가를 이끌고 있다고 판단, 관련 진료비에 대한 심사를 대폭 강화하는 등의 조치를 취한 바 있다．
심평원은 "건강보험지출의 기본흐름을 기반으로 지출변화를 상시적으로 감지, 심각한 재정압박으로 발전할 수 있는 지출을 사전에 예방하고, 지출의 불활실성을 줄이며 안정적인 보장성 학대 계획 수립에도 기여할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다．
이번 조치는 국민건강보험공단이 재정안정에 대한 기여도가 낮다는 이유로 심평원에 대한 공세수위를 높이고 있는 것과 무관치 않아 보인다．
김종대 공단 이사장은 최근 자신의 블로그를 통해 "지난해 심평원의 심사자료를 넘겨받아 공단이 재점검한 결과 전산확인을 통해 99억원, 사무장병원 등 보험사기 적발로 835억원, BMS 확인 등 사후진료내역 확인으로 77억원, 진료내역 통보 등으로 4억원 등 모두 1016억원에 달하는 부당청구 금액을 요양기관으로부터 환수 결정했다"면서 심평원의 심사업무가 제대로 수행됐는지 의심스럽다고 언급했다.
특히 그는 "2012년 한해 동안 심평원이 심사를 통해 삭감한 금액은 2700억원, 공단에서 심평원에 부담금으로 지원한 금액은 1891억원으로, 결국 심평원이 건강보험재정을 절감해 준 금액은 800억원 정도에 불과하다"면서 심평원이 건강보험 재정절감에 기여하는 바가 턱없이 부족하다고 강조했다．
