한국여성건강 및 골다공증재단 Positioning Meeting 이 6월11일 서울 프레지던트호텔에서 열렸다. 이날 미팅에서는 고령화사회를 맞아 급속한 증가가 예상되는 골절에 대한 예방과 치료의 방향을 논의하고, 예방수칙을 제정함으로써 진료 의사의 지침서 뿐만 아니라 골다공증 환자와 일반인이 지켜야할 수칙, 그리고 정책입안자들에게는 정책마련시 참고해야할 내용이 정리됐다. <편집자주>

 ▶1부 : Known and unknown risk factors of fracture
 ▶2부 : Fracture risk assessment and treatment
 ▶3부 : Development of general recommendation for effective prevention of fracture

♣ 일 시 : 2013년 6월 11일(화) 오후 6시~10시
장 소 : 서울 프레지던트 호텔 31층 슈베르트홀 
주 관 : 한국여성건강 및 골다공증재단
공동개최 : 대한골다공증학회, 대한폐경학회

▶임승길 한국여성건강 및 골다공증재단 이사장 인사말: 공사 다망하심에도 시간을 내서 오늘 모임에 많이 참석해 주셔서 대단히 감사합니다.

골다공증은 고령화 사회에 매우 중요한 임상 질환이고, 환자들이 점점 늘어 가고 있음에도 국내에서는 경증질환으로 분류되면서 의학·의료적인 측면에서 소홀하게 다루어지는 경향이 있습니다.

한편 약제 치료 관련해서는 부갑상선호르몬제가 아직 국내에서는 보험이 적용되지 않고 있고, 골다공증 치료제 시장의 80% 이상을 차지했던 비스포스포네이트 제제의 경우에도 부작용인 ONJ 및 Atypical femoral fracture가 지나치게 부풀려져 사회적인 이슈가 된 바 있습니다.

그러나 우리보다 적극적인 예방과 치료를 해 온 이웃 일본에서 조차 골절 환자가 지속적으로 증가하고 있듯이 우리나라도 골다공증성 골절 환자는 해를 거듭할 수록 급증할 것입니다.

골다공증은 적절히 예방하고 치료하지 않을 경우 골절에 따른 합병증으로 사망에 이를 수 있는 파괴적인 질환이란 것을 결코 잊어서는 안될 것입니다.

한편 골다공증의 예방과 치료는 첫 골절을 예방하고, 재 골절을 방지하는데 초점이 맞춰져야 합니다. 오늘 발표 내용에서 나오겠지만 골다공증성 골절은 유전적 소인 및 비 유전적 소인에 의해 발생될 수 있으며, 비유전적 소인의 일부는 교정이 가능한 요인들이라고 할 수 있습니다. 효과적인 약물 치료 또한 매우 중요합니다.

이에 여성건강 및 골다공증 재단에서는 현 시점에서 과연 골다공증의 예방과 치료의 방향이 올바르게 설정됐는지, 또 바른 방향으로 나아가는지를 검토하고, 정책적인 측면에서 의료비 절감에만 매달려 혹시나 놓치고 있는 것은 없는지를 점검해보고, 개원의는 물론 환자와 일반인들에게 직접적으로 도움을 줄 수 있는 것들은 무엇들인지에 대한 재단의 입장을 밝히는 기회를 마련하고자 이번 모임을 준비했습니다.

아무쪼록 오늘 모임이 많은 일반인과 골다공증 환자, 의료인 및 의료 종사자 여러분, 나아가, 골다공증 관련 정책입안자 분들에게 도움이 됐으면 하는 바람입니다.

1부 : Known and unknown risk factors of fracture

Heritable fracture risk factors : genetic profiling

   
▲ 연자 박소영(관동의대 내분비내과)
▶박소영: 골절의 발생은 가족 내에서 보다 많이 발생하는 경향을 보이고 골절 위험도에 대한 유전적 역학 연구는 골절 타입에 따라서, 환자군의 나이에 따라 제한되지만 골절의 유전 가능성이 있음을 보여줍니다. 그리고 골절에 대한 위험인자인 골밀도가 강한 유전성을 보이며, 그 외에 골소실 정도·골표지자 등도 유전적인 요소에 의해서 영향을 받습니다.

전통적으로 골다공증과 같은 복합 질환에서는 가족 내에서 표현형의 차이에 따른 관계를 확인하거나 반대되는 표현형을 가진 유전자 조작 동물 모델을 통해 질환의 발현을 확인하거나 대조군-환자군 사이의 관련 연구 등을 통해 후보 유전자를 탐색했습니다.

하지만 이러한 방법으로 확인된 후보 유전자들은 큰 영향력이 있어도 전체 인구에서 매우 낮은 발생 빈도를 보이거나, 연구에 따라 상반된 결과나 반복 검증의 결여 등의 문제가 있었으며, 단독 유전자만으로는 골절 위험도의 예측에 미치는 영향이 미미했습니다.

최근에 전체 게놈에서 질환과 관련된 변이 유전자를 확인하는 GWAS(genome-wide association studies) 방법을 통해 골다공증과 같은 흔하고 복합적인 질환의 유전자적 구성을 탐색하는 노력이 진행되고 있습니다.

2007년 이후로 골다공증 및 골다공증성 골절에 대한 GWAS 결과와 메타분석 결과들로부터 RANK-RANKL-OPG pathway(TNFRSF11B, TNFRSF11A, TNFSF11 유전자), Wnt-β-catenin pathway(LRP5, LRP4, SOST 유전자), 에스트로겐 관련 경로(ESR1 유전자), 1p36(ZBTB40 유전자) 등의 유전자가 골다공증과 강한 관련성을 갖고 있다고 하며, 32개의 SNP가 골절 위험도와 관련이 있다고 보고됐습니다(출처; Nat Rev Endocrinol 2013;9:153-161).

임상적 위험인자를 기초로 골절의 위험성을 예측하는 프로그램은 많이 개발됐으나 여러 한계점을 보이고 있습니다. 다수의 유전자 변이가 골절 위험도에 영향을 미치므로, genetic profiling(유전자 감식) 자료를 골절 예측 프로그램에 이용하는 것은 결과에 대한 정확도를 높일 수 있습니다.

골절과 관련 있는 후보 유전자의 변이를 평가해, genetic risk score(GRS, 유전자 위험도 점수)를 측정하고 예측능을 area under the receiver operating characteristic curve(AUC) 값으로 나타낼 수 있습니다. 하지만 AUC 결과는 예민하게 변화하지 않기 때문에 위험인자를 추가했을 때의 유용성을 평가하기 힘들고, 임상적 결정을 내리는데 한계가 있습니다.

따라서 새로운 위험 인자를 추가했을 때 정상군과 환자군이 위험도범주 내에서 재분류되는 차이값을 측정하는 Net reclassification improvement(NRI, 순 재분류 향상값)의 이용이 제시됐습니다. 골절에 대한 임상적인 위험인자를 이용한 골절 예측 모델에 GRS를 추가하면 NRI 값이 증가될 수 있으며, 이는 골절 예측에 대한 정확도가 향상됨을 의미합니다.

▶좌장 : 어려운 내용을 쉽게 설명해 주셔서 감사합니다. 혹시 이번 주제에 대한 질문이 있으시면 해주시기 바랍니다.

▶청중 : 첫째, 보여주신 특정 그룹의 genetic profiling을 위해 선정된 유전자들이 골절 환자를 대상으로 얻은 유전자와 골밀도에 근거한 골다공증 환자를 대상으로 얻은 유전자들간에 구분 없이 혼용돼 함께 선정된 것 같아 보입니다.

골절 환자로부터 얻은 유전자만을 활용할 경우에 보다 더 효과적으로 골절 위험도를 산출해 낼 수 있을 것으로 생각됩니다. 두 번째로는 뼈의 remodeling 또는 골 대사에 영향을 미치는 유전자가 아니라 뼈 이외에 작용하면서 골절률을 높일 수 있는 유전자로 선정된 것들은 어떤 것들이 있었는지 궁금합니다.

▶박소영 : 방금 보여드렸던 골절을 예측하는 데 사용됐던 여러 가지 유전자들은 정확하게 골절과 관련된 유전자라고 할 수는 없습니다.

저자들이 그전에 연구됐던 골절 내지는 골밀도와 관련이 있는 것으로 알려진 유전자들을 선별해 이런 유전자들이 환자들에게 적용하면 이렇게 될것 이라고 시범적으로 해보았던 것입니다. 그리고 현재 밝혀진 여러 가지 유전자들은 주로는 뼈에 관련된 것입니다. 예를 들면 주로 RANKL pathway, Wnt, mesenchymal cell differentiation 등에 관련된 유전자들입니다.

Non-heritable fracture risk factors

   
▲ 정윤석( 아주의대 내분비내과)
▶정윤석 : 골절의 위험을 가장 잘 예측할 수 있는 인자 중 하나는 골밀도로서 대략적으로 골밀도가 1 표준편차 감소할 때마다 골절의 위험도가 약 2배 증가하는 것으로 알려져 있으나, 골밀도 이외에 다양한 위험 인자가 골절의 위험도증가에 기여하는 것으로 생각됩니다. 무증상 척추골절을 포함해 과거 골절이 있었던 환자는 향후 추가적인 골절의 위험이 증가합니다. 골다공증 골절의 과거력이 있는 경우 반드시 골다공증 치료를 받을 수 있도록 하는 노력이 필요합니다.

연령의 증가는 골밀도의 감소와 상관없이 골절의 위험을 증가시키는데 동일한 골밀도를 보이는 50대와 70대를 비교하면 골절의 위험도는 거의 2배 차이를 보입니다. 연령의 증가에 따라 골질의 저하를 초래해 골강도의 감소로 이어지는 것으로 생각되며, 근감소·균형감각의 소실· 시력저하 등이 발생해 낙상을 증가시킵니다.

또한 여성이 남성보다 골다공증 및 골다공증 골절의 위험이 높은 것은 잘 알려져 있는 사실이다. 여성은 폐경기 때 급격한 여성호르몬 감소로 인해 골절의 위험이 더 증가합니다.

흑인의 경우 백인에 비해 더 큰 골격을 가지고 있어서 상대적으로 골절의 위험이 낮다고 알려져 있으며 아시아인의 경우 백인에 비해 작은 골격을 가지고 있으나 대퇴골 골절의 위험도는 더 낮은 것으로 알려져 있습니다.

부모의 골절력도 관련이 있는데 최대 골량의 50∼80%는 유전적으로 결정돼 있는 것으로 알려져 있어서 부모 중 한 명이라도 골다공증 골절의 과거력이 있는 경우 골절의 위험도는 증가합니다. 낮은 체질량지수는 골절의 증가와 관련이 있어 체질량지수가 20kg/m2인 경우 25kg/m2 에 비해 골절의 위험이 거의 2배 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

흡연은 비타민 D의 분해를 촉진하며, 흡연자는 신체활동이 비흡연자에 비해 떨어져 있는 것으로 알려져 있어 이러한 것들이 골량의 감소에 기여할 수 있습니다. 과도한 음주 또한 골밀도의 감소와 골절의 위험도 증가와 관련 있고 균형감각이나 인지 기능 소실 등으로 인한 낙상의 위험을 증가시킬 수 있습니다.

다양한 종류의 약제가 골밀도를 감소시키고 골절의 위험도를 증가시킵니다. 글루코코티코이드는 위장관에서 칼슘의 흡수를 억제하고 신장에서의 칼슘 배출을 촉진하며 파골세포를 자극하고 조골세포를 사멸시키고 또한 시상하부-뇌하수체-성선 축에 작용해 저성선호르몬증을 유발합니다. 항전간제 또한 간에서의 비타민D 분해를 촉진해 골대사에 영향을 주며, 과도한 갑상선호르몬제 투여 또한 골밀도의 감소를 일으킵니다.

다양한 질환 역시 골다공증 골절과 연관돼 있습니다. 흡수장애를 동반한 위장관 질환은 칼슘과 비타민D의 흡수를 억제해 골밀도의 감소에 기여하고, 신장에서의 칼슘 배설이 증가되는 질환의 경우 골감소가 일어납니다.

쿠싱증후군·부갑상선항진증·갑상선항진증의 경우 골흡수의 증가로 인해 골절의 위험을 증가시키고 낙상 위험의 증가와 관련이 있는 기립성 저혈압·뇌졸중·뇌전증·심부전 등도 골절의 증가와 관련이 있습니다.

골의 미세구조는 골강도를 결정하는데 중요하며 골소주의 연결성을 유지하는 것이 골 강도를 유지하는데 매우 중요합니다. 비슷한 골량 감소를 보일 때 골소주가 소실되는 쪽이 골소주가 얇아지는 것보다 더 골절이 쉽게 발생할 수 있습니다.

골의 거대구조도 골강도에 중요한데 같은 골밀도를 가지고 있다면 더 긴 hip axis length를 가지고 있을 때 대퇴골골절의 위험이 증가하며, 대퇴골 경부각이 클수록 외력에 의한 기계적인 하중을 더 잘 분산시켜서 골절의 위험을 감소시킵니다. 높은 골교체율 역시 골절의 위험 증가와 관련이 있습니다.

백내장·녹내장·황반 변성과 같이 시력 저하를 일으키는 질환을 가지고 있는 경우 낙상의 위험을 높여 골절의 위험을 증가시키고, 국내의 경기도 안산 및 안성지역 코호트 연구에 의하면 여성에서 엉덩이 둘레가 작을수록 비척추 골절의 위험이 유의하게 높은 것으로 보고됐습니다.

세계보건기구는 2008년에 발표한 FRAX® tool에는 연령·성별·체중·신장·과거 골절력·부모 골절력·현재 흡연여부·스테로이드 복용력·류마티스 관절염 유무·이차성 골다공증 유무·1일 음주량 3단위 이상 유무·대퇴골 골밀도의 12개의 항목을 통해 10년간 주요 골다공증 골절 및 대퇴 골절의 위험도를 계산합니다.

2010년도에는 한국의 FRAX® tool이 발표돼 사용 중인데 아직까지 FRAX® tool 사용에는 여러 가지 제한점이 있어서 향후 이러한 단점들이 개선된 FRAX® tool이 발표될 것으로 기대하고 있습니다.
 
▶좌장 : 스틸녹스 같은 수면제를 복용했을 때 경우 골절의 위험성이 높아지는 이유가 약제 자체가 뼈에 영향을 주기 때문입니까? 아니면 잠이 덜 깼기 때문입니까?

▶정윤석 : 낙상의 위험과 관련이 있습니다. 낙상은 생각 외로 실내에서 많이 일어나는데요 잠이 덜 깬 상태로 걸어 다니다가 중심 균형을 잡지 못하고 넘어지는 것과 관련이 있습니다.

▶청중 : Non-heritable fracture risk factor를 보면 크게 두 가지로 보입니다. 첫 번째는 골질(bone quality), 두 번째는 낙상 위험입니다. 예를 들면 골관절염이 있을 경우에는 주로 axial skeleton을 침범하기 때문에 몸의 중심을 잡지 못하고 넘어지기가 쉬워서 낙상위험이 증가합니다. 반면 류마티스 관절염이 있을 경우에는 골질이 떨어져서 골절의 위험이 증가하는 것으로 생각됩니다. 

Sarcopenia and osteoporotic fracture

   
▲ 김경민(서울의대 내분비내과)
▶김경민 : 근감소와 골다공증은 노화에 따른 대표적인 근골격계의 변화입니다. 최근 다양한 논문을 통해 근육과 골격계가 아주 밀접한 관계를 갖고, 상호 작용을 하며 결국 이러한 상호작용으로 인해 근감소가 골다공증 및 골절의 중요한 위험인자로 작용한다고 이야기되고 있습니다.

노화에 따른 골밀도의 감소와 마찬가지로 근육량의 감소가 일어나게 되고 남녀나 개인에 따라 차이는 있을 수 있으나 평균적으로 50세 이상에서는 1년에 1∼2%정도의 근육량 감소가 일어납니다.

노화에 따른 근육량의 감소에서 발생하는 '근감소증(Sarcopenia)' 은 전체적으로 진행하는 골격근의 감소로 인해서 신체적 활동성의 감소가 나타나고 이로 인해서 삶의 질이 감소하고 궁극적으로 사망률의 증가에도 기여하는 병적인 상태입니다.

유럽 남성을 대상으로 한 논문에서 근감소증이 골다공증 발생의 위험성을 3배 증가시킨다고 보고한 바 있으며, 대만의 남성에서는 대퇴골 골다공증의 위험성을 2.5배, 그리고 여성에서는 척추 골다공증의 위험성을 2.3배 증가시킨다고 보고된 바 있습니다.

골다공증뿐 아니라 골절에서도 독립적인 연관 인자로 보고된 바 있는데 일본에서는 감소증이 대퇴골 골절 위험성을 1.5배 증가시킨다고 보고됐습니다. 최근 우리나라 국민건강영양조사를 토대로 한 분석에서도 남녀 모두에서 근감소증이 골다공증의 위험성을 증가시키며 특히 이러한 관련성은 척추에 비해서 대퇴골에서 더 뚜렷하게 나타남을 확인할 수 있었습니다.

최근 여러가지 결과들을 통해서 근감소증이 골다공증의 뚜렷한 독립적 연관 요인임에는 분명하지만 이러한 현상이 단순히 동시에 발생한 병적인 상태가 아닌, 원인-결과의 관계임을 확인하기 위해서는 전향적인 연구를 통한 추가적인 분석이 필요합니다.

또한 아직 근감소증을 진단하기 위한 진단방법과 기준이 통일화 되지 않았다는 것이 큰 한계점으로 작용할 수 있습니다. 

2부 : Fracture risk assessment and treatment

 FRAX model은 한국인에게 적용하기에 이상적인 모델인가?

   
▲ 최형진(충북의대 내분비내과)
▶최형진 : 골절 발생의 위험률에서 가장 중요한 요소는 골밀도이지만, 실제 골절 발생의 위험률은 골밀도 외에도 나이·동반질환·낙상 위험 등 다양한 요소와 연관돼 있습니다.

따라서 골밀도 수치 한가지 정보만으로는 골절 발생의 위험률을 정확하게 예측하기 어렵습니다. 다양한 임상적 위험 요인들을 반영해 보다 정확하게 골절 발생의 위험률을 평가할 수 있는 방법이 필요합니다.

FRAX는 나이·성별·체중·키·과거 골절·골절 가족력·흡연·술 기타 동반 질환·골밀도 등 임상적 위험요인들을 바탕으로, 한 개인의 골절 발생 위험률을 평가해줍니다.

FRAX는 골밀도 정보가 없는 경우에도 어느 정도 골절 발생률을 예측할 수 있고, 골밀도 정보가 있는 경우에는 더욱 정확하게 골절 발생 위험을 예측할 수 있습니다.

FRAX 이후에 여러 골절 발생 위험 tool들이 개발됐으나 (Garvan Institute Fracture Risk Calculator, Q Fracture 등), 아직까지는 FRAX가 가장 정확하고, 다양한 임상적 상황에 유용하며 사용하기 편리한 골절발생위험률 평가 방법입니다.

골절발생위험률은 국적과 민족에 따라 상당히 차이가 많이 나는 것으로 알려져 있어서, FRAX는 환자의 국적과 민족에 각각 맞추어 국가-민족 특이적인 골절발생위험률을 계산해 예측해줍니다. 각 국적별 민족별 절대적 골절발생 위험률 값은, 각각 국가와 민족별로 적절한 대표성 있는 코호트 역학 연구를 통해 실제 조사된 골절발생률 정보를 사용해 계산됩니다.

실제로 같은 조건의 모의 환자를 여러 국적과 민족 FRAX 모델에 입력해보면, 한국인의 모의 환자에서 골절발생 위험률은 인도·싱가포르·태국 등과 비슷한 정도이며, 미국 백인에 비해서는 낮고 미국 흑인에 비해서는 높습니다. 이런 결과들을 바탕으로 생각하면, 현재 한국인 FRAX 은 비교적 적절한 수준의 골절발생위험률을 예측하고 있는 것으로 보입니다.

영국의 NOGG 지침에서는 골밀도 검사를 시행하기 전에, 먼저 FRAX를 사용해 골절발생위험률을 예측해 활용하는 가이드라인을 사용하고 있으며, 먼저 예측한 골절발생 위험률이 매우 높은 경우 바로 약제 치료를 고려하고, 예측한 골절발생위험률이 매우 낮은 경우에는 골다공증약제를 투약하지 않도록 제안하고 있습니다.

예측한 골절발생위험률이 중간 정도 되는 경우에는, 골밀도 검사를 시행하고, 측정한 골밀도 값을 바탕으로 보다 정확하게 골절발생위험률을 예측해 치료 여부 결정에 사용합니다.
미국 NOF 임상가이드라인의 경우에는 골밀도 검사를 FRAX보다 먼저 시행해, T score <-2.5 인 경우에는 바로 치료합니다.

또한 T score 가 -1.0에서 -2.5 사이여서 치료여부 결정이 어려운 경우에는, FRAX를 사용해 절대적 골다공증성 골절발생 위험률을 예측해 이 값이 20%가 넘어가면 치료를 고려하도록 하고 있습니다. 일본도 미국과 유사하게 병력청취 이후에 우선 골밀도를 측정하고, 그 결과를 바탕으로 치료여부를 결정하고, 골밀도 수치가 치료결정하기에 애매하게 나오는 경우에는 FRAX를 사용, 골절발생위험률을 계산하고 이를 바탕으로 치료여부를 결정합니다.

결론적으로, 1) 여러 임상적 위험인자들과 골밀도를 반영해 보다 정확하게 골절발생위험률을 계산하는 도구가 필요하고, 2) FRAX는 현존하는 가장 유용한 골절발생위험률 계산 모델이며, 3) FRAX는 다른 민족과 마찬가지로 한국인에게서도 비교적 적절하게 골절발생위험률을 반영합니다.

4) 미국·캐나다·일본의 임상진료지침과 유사하게 한국인을 위한 임상진료지침에서도 골다공증 약제 치료 여부를 결정하기 어려운 골감소증 영역에 해당하는 환자에게는 FRAX를 시행해 골절위험이 높은(10년 중요 골절 발생위험률>20%) 환자인 경우에는 보험급여로 골다공증 약제 치료를 시작할 수 있는 진료가이드라인을 제안해야 합니다.

▶좌장 : 우리는 영국과 달리 BMD를 먼저 찍고 osteopenia가 있으면 FRAX를 구해보자는 뜻이신가요?
 
▶최형진 : 영국에서는 골밀도 검사를 하지 않고 골다공증 약제를 쓰는 것이 가능합니다. 나라의 경제를 생각하면 영국의 시스템도 좋지만 골밀도를 검사하지 않고 골다공증 약제를 계속 쓰는 것은 우리나라에서는 의사나 환자에서 쉽게 받아들여지기는 힘들 것 같아 골밀도 검사를 하는 것이 좋다고 생각합니다.

▶청중 : 골감소증이 있는 군을 치료하면 치료하지 않는 군에 비해 골절 위험도가 감소합니까?

▶최형진 : 더 연구가 필요하기는 하지만 골감소증을 치료한 군이 치료하지 않은 군에 비해 골절 위험이 감소할 것 같습니다.

▶청중 : 골감소증을 치료하는 것이 좋을 것이다라는 가정을 갖고 있는 것이지 그 증거를 보여주는 데이터는 없는 것 아닌가요?

▶최형진 : 골감소증 환자에서도 무작위 대조군 실험을 하여 골감소증을 치료했을 경우 골절 위험이 감소한다는 것을 보여주는 연구가 필요할 것으로 생각됩니다. 

Comprehensive approach for targeting skeletal- and non-skeletal tissues

   
▲ 이유미(연세의대 내분비내과)
▶이유미 : 골절 위험을 감소시키기 위한 방법을 크게 두 가지로 골격계(skeletal-)와 비골격계(non-skeletal-) 접근으로 나누어서 생각해 볼 수 있습니다. 골격계에 대한 치료로는 현재 골다공증에 사용하고 있는 약제가 있는데 현재 사용하고 있는 약은 주로 골흡수를 억제하는 약제로, KFDA 에서 승인 받은 여성호르몬수용체 선택적 약(SERM)인 랄록시펜(Raloxifene)·바제독시펜(Bazedoxifene)이 있습니다.

두 약제 모두 척추골절을 감소시키는데 효과를 보여주었으나, 고관절 골절 및 대퇴부 골절 위험도를 줄인다는 보고는 없습니다. 하지만 이들 제제는 부작용이 거의 없다는 큰 장점이 있습니다. 또한, 비스포스포네이트 제제로는 알렌드로네이트·리세드로네이트·졸레드로네이트·이반드로네이트 등이 있습니다.

알렌드로네이트와 리세드로네이트는 척추골절뿐만 아니라 비척추골절 및 대퇴골절 위험의 감소 효과가 있으며, 졸레드로네이트는 1년에 한번 쓰는 주사제로 척추골절 뿐만 아니라, 효과적인 대퇴골절 감소와 이에 따른 생존율 증가도 보여주었습니다.

유일한 골형성촉진제인 테리파라타이드는 골밀도 증가 및 골형성을 증가시켜 18개월 만에 졸레드로네이트를 3년 투여한 것과 비슷한 효과를 보여주었으나, 고관절골절에 대한 결과를 얻지는 못했습니다.

다음으로 비골격계에 대한 골절 예방 방법을 생각할 수 있는데, 이는 근육·인대·관절의 강화를 통한 방법입니다. 여기서 근육감소증(Sarcopenia)의 개념이 중요한데 아직 정의가 완전히 이루어 지지 않았으나 근육감소증에 효과적인 방법으로 운동·식사·영양강화 및 비타민 D보충을 들 수 있습니다.

비타민 D는 뼈 자체에 대한 영향뿐만 아니라 근육자체 및 낙상의 위험도 자체에도 영향을 줄 수 있는데, 부족하면 근쇠약감을 일으켜 심하면 근육병증(myopathy)을 일으킬 수 있습니다.

실제로 노인을 대상으로 한 연구에서 일일 800IU 이상의 비타민 D의 섭취만으로도 대퇴부 골절을 줄일 수 있다는 연구 결과도 있습니다.

요약하자면, 골절의 위험을 낮추기 위해 크게 위와 같이 골격계 및 비골격계에 대한 접근을 통한 방법을 생각할 수 있겠고, 현재 쓰고 있는 골다공증 치료 약제의 장· 단점에 대한 충분한 이해를 통해 적절한 치료 및 운동, 영양습관·비타민 D 섭취를 통한 뼈 외에 근육 강화, 인대 및 관절 염증의 조절이 중요합니다.

▶좌장 : 네 잘 들었습니다. 혹시 skeletal or non-skeletal tissue와 관련해 nervous system 쪽은 어떻습니까? 이것 역시 골절 예방을 위한 접근방법이 될 수 있지 않을까요?

▶이유미 : 2013 IBMS & JSBMR에서도 Sundeep Khosla씨가 sympathetic nervous system을 타깃으로 하는 이야기들을 했습니다.

그렇지만 아직까지 임상적인 관련을 보여주는 데이터가 많이 부족해 오늘은 특별히 언급을 하지 않았습니다만 옳으신 말씀으로 생각됩니다. 

  3부 : Development of general recommendation for effective prevention of fracture

Recommendations for clinician, general population and patients life style modification

   
▲ 오한진(관동의대 가정의학과)
▶오한진 : 골다공증성 골절을 유발하는 낙상 발생률은 일반 지역에서보다 특히 노인 요양기관에서 3배로 높습니다.

병원 입원 노인의 낙상 관련 인자로는 불완전 보행·정신 혼란·요실금·낙상 기왕력·향정신성 약물 복용 등으로 확인됐고 노인 재활병동에서의 위험인자로는 바닥 카펫·어지럼증·혼란·인지능력 감소·흡연·수면장애·항전간제·안정제·고혈압 약물·낙상 기왕력 등이 포함됩니다.

낙상은 골절을 유발하는데, 골절은 삶의 질을 저하시키고, 사망률과 사회 경제적 부담을 증가시킵니다. 50세의 대한민국 남성은 남은 삶 기간 동안 골다공증성 골절이 발생할 확률이 23.8%며, 여성은 59.5%로 추정됩니다.

대퇴골 골절에 따른 2007년 사망률은 남성에서 6개월에 15.1%, 12개월에 21.8%, 24개월에 31.0%로 나타났으며, 여성에서는 11.0%, 16.2%, 24.1%로 확인됐습니다.

   
▲ 일러스트=윤세호 기자
2002년부터 2004년 의료보험관리공단의 자료를 분석한 결과 수술을 요하는 대퇴골 골절의 발생은 여성 10만명당 146.38, 남성 10만명당 61.72건으로 확인됐고, 1년 사망률은 16.55%로 일반인의 5.8%에 비해 2.85배 높았습니다.

최근 핀란드에서 노인 여성을 대상으로 골절 예방을 위한 교육 프로그램을 마련해 10년간 추적 연구를 진행했습니다. 골절예방을 위한 교육 프로그램은 1주 코스로 흡연을 삼가고, 비타민 D와 칼슘의 충분한 흡수를 강조하고, 주당 5회 이상 30분 이상의 운동을 하도록 했는데, 이 결과 골절예방을 위한 교육을 진행한 4년 뒤부터 골절 발생이 현저히 감소해 10년까지 지속적 감소를 보였습니다. 

70세 이상의 여성 중 낙상을 경험한 대상자들을 운동군·교육군·대조군으로 구분해 2차 낙상에 대해 연구한 결과 운동을 한 군에서 추가 낙상이 가장 적었고, 교육군은 위험비율이 1.85배, 대조군에서는 2.83배로 확인됐고, 골절의 위험성 또한 운동군보다 교육군에서 2.34배, 대조군에서 4.30배를 보여 골절의 위험성도 높아지는 것으로 확인됐습니다.

결론적으로 골절의 예방을 위해서는 골절과 연관된 위험요소를 확인하고 이들 위험요소들을 제거하거나 또는 위험요인의 발생을 억제해 골절의 발생을 예방하는 것이 매우 중요할 것으로 생각됩니다. 따라서 다음의 예방 수칙을 제안 합니다.

골절예방 수칙은 ▲ 골밀도 측정 ,골다공증의 확인을 위해 골밀도 측정 권고 ▲칼슘·비타민 D 복용·65세 이상 노인에게 칼슘과 비타민 D 복용 권고 ▲금연 운동·근력과 균형감각을 높이기 위해 규칙적이고 지속적인 운동을 권고한다 ▲보호장구 사용·지팡이·엉덩이 보호대 등의 낙상 방지용 보호장구의 사용을 권고한다 ▲집안 안전수칙·근력·시력 약화상태인 노인을 위해 바닥의 장애물 제거와 벽이나 계단에 손잡이 등의 설치를 권고한다 ▲약물 복용 주의·항전간제·향정신성약물·부정맥치료제·스테로이드·opioid 등의 복용하는 경우 주의가 필요하다.

패널토의

▶이시훈 : 오한진 선생님께서 골다공증 골절 예방 수칙의 훌륭한 가안을 제시해주셨는데 저는 기존에 알려져 있는 위험인자 중 반영이 덜 돼있는 것을 찾아보았습니다. 담배에 대한 경고는 있는데 음주에 대한 금칙이 빠져 있어서 반영이 필요할 것 같습니다.

다른 한가지는 골절 예방에 있어서 스스로의 생활 습관도 중요하지만 전문가· 의사와의 상담이 추가됐으면 합니다. 마지막으로 제안 드리고 싶은 것은 일본의 'locomotive syndrome' 처럼 뼈 이외에도 근육·신경·건·관절 까지 포함한 광범위한 개념을 도입하여 노인 건강을 관리하는 것이 필요할 것 같습니다.
 
▶김세화 : 두번째에 칼슘과 비타민 D 섭취라고만 돼 있는데 '충분한 양의 칼슘과 비타민 D 섭취를 권고한다' 라고 하는 것이 좋을 것 같습니다. 요즘 sarcopenia가 화두가 되고 있고 노인들에서는 단백질이 부족한 것이 문제입니다.

유럽 가이드라인에서는 충분한 단백질 섭취를 권고하고 있습니다. 그래서 '65세 이상에서는 충분한 단백질 섭취를 권고한다'는 것이 추가됐으면 좋겠고, 3번은 '금연을 권고하고 과도한 음주를 피하도록 한다'로 수정했으면 합니다. 그리고 골다공증 약제에 대한 언급도 필요할 것으로 보입니다.

▶좌장 : 상당히 많이 정리가 되는 것 같습니다. 다른 의견이 있으시면 말씀해주십시요.
 

▶청중 1 : 전문가와의 상담부분에 '골다공증 및 골절에 관한 교육을 받도록 한다'는 내용이 추가됐으면 좋겠습니다.

▶청중 2 : 운동에 대한 부분이 막연합니다. 국민체조처럼 모든 사람들이 일반적으로 받아들이기 쉬운 정형화된 운동을 개발할 필요성이 있다고 생각합니다.

▶좌장 : 좋은 의견 감사합니다. 패널과 청중 분들의 의견을 반영해 골다공증성 골절 예방에 관한 수칙을 확립하고 추후 여러분들께 회람하도록 하겠습니다. 감사합니다.