[의협 자보협, 자보 심사위탁 Q&A 안내]
이달부터 자동차보험 진료비 심사업무가 건강보험심사평가원으로 일원화됨에 따라, 7월 1일 진료분부터는 자보환자 진료비를 각 보험사가 아닌 심평원으로 일괄 청구해야 한다.
자보 심사업무 위탁으로 진료비 청구방법도 다소 달라졌는데, 내용을 제대로 숙지하지 못해 잘못 청구할 경우 진료비 지급 지연 등의 불이익을 받을 수 있어 자보 취급 의료기관들의 주의가 필요하다.
대한의사협회 자동차보험협의회는 자보 심사위탁에 따른 회원들의 혼란을 방지하고자 4일 자보 진료비 청구와 관련된 유의사항을 담은 '자보 심사위탁 Q&A'를 회원들에게 안내했다.
Q. 자동차보험 진료수가 청구 단위는?
A. 외래의 경우 명세서를 방문일자별로 작성해 주단위 또는 월단위로 청구해야 한다.
입원의 경우 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주 1회 청구할 수 있으나, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분 청구해야 하며, 7월 1일 이전부터 입원해 계속 진료 중인 환자의 경우에는 진료내역을 분리해 7월 1일 이전 진료분은 해당 보험회사에, 7월 1일 이후 진료분부터 심평원으로 나눠서 청구한다.
Q. 비급여인 선택진료비·상급병실료 등은 어떻게 청구 하나?
A. 국토교통부가 고시한 '자동차보험 진료수가에 관한 기준'을 참고해 각각의 진료수가 코드를 입력하면 된다.
자보 진료수가 기준상 선택진료비용이 인정되는 범위는 △진찰(한방 포함) △방사선특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단 제외) △마취 △수술 등이며 이외 외에 추가되는 선택진료비용은 교통사고환자에게 청구할 수 없다.
상급병실료의 경우에는 진료비 청구시 비용산정목록표를 기재해 함께 제출해야 한다. 한 개의 병실에 입원하는 인원수에 따라 구분하여 코드를 산정하고 일반병실료와의 차액을 적어내는 것인데, 운영 중인 1인실 금액이 여러 가지인 경우에는 참조란에 세부명칭에 입력하는 방법으로 해당 단가를 모두 신고해야 한다.
Q. 명세서 작성시 절대 빠져서는 안될 것은?
진료수가 명세서 청구시 지급보증번호를 반드시 기재하여야 한다. 이는 공통사항으로 수탁받은 기관에서 검사 등을 청구하는 경우에도 별도의 지급보증이 필요하다.
Q. 청구시 필요한 필수제출 자료는?
A. 필수제출자료 목록은 다음과 같다.
Q. 비용산정 목록표, 비급여약제 구입내역 목록표, 치료재료 급여·비급여 구입내역 목록표 등은 어떤 방법으로 어디로 제출해야 하나?
A. 비용산정 목록표 등은 진료수가 청구전에 아래 '표'와 같이 건강보험기준에서의 급여 및 비급여 항목으로 구분해 정보통신망을 이용해 제출해야 한다. 서명청구기관은 서면 제출도 가능하다.
Q. 교통사고 환자가 기왕증이 있는 경우는 어떻게 심사하나? 기여도에 따라 청구해야 하나?
A. 기왕증은 담당 주치의의 판단이 우선이며, 기왕증으로 판단되면 기왕증 진료비와 자동차보험 진료비를 구분하여 청구해야 한다. 심평원은 기왕증 진료비에 대한 심사의 경우 자동차보험 전문가자문단과 심사위원회의 자문을 받아 심사를 진행할 예정이다.
