2012 PRIME Symposium : Clinical Case Review II
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  • 승인 2012.12.07 10:33
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Case Review: Successful Management of Nosocomial Infections in the ICU

Type 2 DM과 alcoholic DT가 있는 68세 남성 환자가 내원 4일 전 다른 병원에서 pneumonia 로 manage 하던 중 내원 당일 mentality의 저하를 보이고 hypoxia, hypotension으로 ER 내원해 intubation, ventilator care 하며 ICU에 입원했다<그림 1>.

▲ 그림 1. 입원당시 Initial Chest X-ray / 8월 5일

병원에 오자마자 혈액배양검사에서 MRSA가 동정됐 고, 입원 당시 WBC 1만 1000 개 Platelet 31만 5000개로 수치가 높았으며 BUN 33 / Cr 1.7 로 이미 renal failure의 소견을 보였다. 입원 2일째 BUN / Cr 상승 3.6 으로 상승해 Teicoplanin을 투여를 시작했다.

Teicoplanin의 경우 TDM 을 할 수 없고 혈중농도 유지에 대해 감별하기 어려운 부분 있는데 3일 지난 후에도 urine volume 유지되고 BUN과 Creatinine이 상승하며, 계속해서 high fever가 있고 infection control이 안돼 teicoplanin 투여 5일째에 linezolid로 교체 투여했다<표 1>.

▲ 표 1. 환자의 활력징후 및 항생제 투여 기록 I

Linezolid 투여 이후 fever가 떨어지고 Creatinine level 이 순차적으로 3.9 , 3.2, 2.2, 1.9로 떨어지며 BUN 수치가 동반 하락했다. 이후 Multi-infection이 생겨 dose modification을 통해 colistin을 투여했다.

8월 20일 ESBL 준하는 균주 동정이 되고 chest X-ray에서 Left infiltration 과 Right lower haziness 계속 관찰돼 carbapenem 투여했다.

Linezolid 투여 후 fever가 떨어지고 호전되는 양상을 보였지만 환자의 기저 상태가 워낙 안 좋아서 tracheostomy 후 지속적으로 관찰 중에 8월 27일 내성 균주가 지속적으로 배양됐으며 8월 29일에는 열이 상승했다<그림 2>.

▲ 그림 2. Chest X-ray / 9월 12일

9월 6일에서 10 일 사이 다시 WBC가 오르고 가래양이 늘고 fever가 지속돼 9월 8일 반코마이신을 사용했다. 9월 12일, 반코마이신 투여 4일 째 WBC 1만 7000까지 오르고 BUN / Cr 상승하며 Chest X-ray상에도 Right lower lung에 hazziness가 증가하는 <그림 2> 환자의 clinical response가 좋지 않아 vancomycin failure 판단 후 linezolid를 투여했다.

Linezolid로 교체 투여한 후에는 열이 떨어지고 WBC count가 줄고 Cr 0.5 까지 떨어졌다<표 2>.

▲ 표 2. 환자의 활력징후 및 항생제 투여 기록 II

Linezolid 등의 항생제 사용시에는 보험급여 기준을 고려해 사용해야 되며, CPIS score, renal failure 여부 등을 고려하며 충분한 charting 기록 후 사용한다.

Linezolid 투여에 따른 부작용 가운데 thrombocytopenia를 고려할 수 있겠는데, 2006년 여러 연구들을 종합한 결과와 vancomycin에 비해서 유의하게 높았지만 최근 pneumonia 환자에서 전향적 다기관 무작위 대조연구에 의하면, 14일 내의 권장 투여기간 내에서 linezolid의 thrombocytopenina의 발생이 오히려 적은 것으로 나타났다<표 3>.

▲ 표 3. Vancomycin 과 Linezolid 의 이상반응 비교 - Wunderink et al. CID 2012:54

하지만 osteomyelitis, endocarditis 등 linezolid 장기간 투여가 불가피할 경우 부작용에 대한 모니터링이 필요하다.

▲ 최원일 교수(계명의대 동산병원 호흡기내과)

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