심평원, 정보공개 확대계획 밝혀...불힙리한 급여기준도 개선
건강보험심사평가원이 심사기준 투명성 확보를 위한 종합대책을 내놨다．
일단 내부용으로 돌려보던 심사지침 책자를 요양기관에 배포해 편의를 높이기로 했고, 진료심사평가위원회가 시행한 전문심사결과도 원칙적으로 모두 공개키로 했다．
건강보험심사평가원은 29일 '심사·평가의 참여와 공개'라는 주제로 심평포럼을 열고, 이 같은 계획을 밝혔다．
이번 조치는 심사·진료기준이 모호해 진료현장의 혼란이 가중되는데다, 심사기관과 의료기관 사이에 갈등이 빚어지고 있다는 국회와 의료계의 지적사항을 반영한 결과다．
가장 큰 변화는 심사기준의 완전 공개다．
심평원은 요양급여비용 심사시 △보건복지부가 고시한 '급여기준' △건강보험심사평가원장이 공고하는 '심사지침' △진료심사평가위원회 등이 시행하는 전문심사 결과를 모은 '심사사례' 등을 급여 내용 및 비용 적합성 여부를 확인하는 잣대로 활용한다．
이 가운데 급여기준과 심사지침 등은 공고를 통해 그 내용이 일반에 즉각적으로 공개되나, 심사사례의 경우 앞선 기준들과 동일하게 심사의 잣대로 쓰이면서도 전체 사례 가운데 이른바 '보편적으로 적용이 가능한' 일부만 선별적으로 공개되고 있다．
실제 김용익 의원실에 따르면 중앙심사평가위원회와 각 분과위원회로 구성된 진료심사평가위원회가 실시한 전문심사는 2010년 5682건, 2011년 6665건에 달했으나 2010년에는 이 가운데 1.51%인 86건만, 2011년에는 1.44%인 96건만 공개하는데 그쳤다.
이에 김 의원은 지난 국정감사에서 "요양급여비용을 심사·삭감하고도 심사사례를 공개하지 않는 것은 대법원이 판결문을 공개하지 않겠다는 것과 마찬가지라"며심평원을 향해 요양급여비용 심사사례를 공개해 요양기관의 신뢰를 얻고 심사에 대한 예측가능성을 높여야 한다고 주문한 바 있다．
심평원은 이날 포럼을 통해 일단 중앙심사평가 조정위원회에서 심의한 안건들에 대해서는 매우 특별한 이유가 있는 건을 제외하고는 내년부터 심의완료건 전체를 공개하겠다고 밝혔다．
아울러 산하 분과위원회 등이 실시한 전문심사사례들에 대해서도 내년부터 본격적으로 준비작업에 들어가 2014년 7월까지 그 내용을 공개하겠다고 했다. 내년 상반기 심사사례 유형분석 틀을 마련하고 공개방법 등 공개계획을 수립하며, 2013년 1월 심사사례 유형관리 정보시스템을 구축한다는 것이 로드맵이다．
심평원은 지역심사평가위원회 심의건에 대해서도 단계적으로 공개를 추진하겠다고 덧붙였다．
이 밖에 심평원은 급여기준·심사기준 등 기존 공개항목에 대해서도 요양기관들의 접근성을 높이기 위한 방법을 마련하겠다고 했다．
온라인상 게시방법을 개선해 요양기관들이 심평원 홈페이지에서 심사기준을 손쉽게 조회할 수 있도록 하는 한편, 그간 내부용으로 사용하던 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침' 책자를 요양기관에도 배포할 계획이다．
또 심평원은 불합리한 급여기준 또한 단계적으로 정비해 나가겠다고 설명했다．
위급상황시 진료제한을 가져올 수 있는 항목들이 우선 검토대상．
심평원은 이를 위해 최근 응급의학회와 중환자의학회·외상학회·신생아학회 등에 이에 대한 의견을 요청, 현재 수렴된 결과들을 검토하고 있으며 이를 중·단기 과제로 구분해 단기과제의 경우 올해 내에 보건복지부로 기준개선을 요청하고, 기타 사항들에 대해서는 단계적으로 기준개선을 추진한다는 방침이다．
심평원은 또 급여기준 제·개정시에도 전문가의 의견을 적극 수렴하겠다고 밝히면서, 전문가 의견수렴을 위해 전문학회와의 워킹그룹 회의체를 운영하고, 급여기준 고시전 적정한 행정예고기간을 확보하기 위해서도 노력할 계획이라고 덧붙였다．
