CV Healthcare 2012-Navigating the Decisions
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  • 승인 2012.07.27 14:21
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2012년 5월 16일 그랜드 인터컨티넨탈호텔에서 'CV Healthcare 2012'를 주제로 심포지엄이 열렸다.

'Statin treatment in patients with Acute Coronary Syndrome'을 주제로 최락경 과장(세종병원)이 'Atherosierosis - Predictor of future CV event'을 주제로 이병권 교수(강남세브란스병원)가 강연을 했다. 좌장은 최동훈 교수(연세의대 세브란스병원)가 맡아 진행했다.

주제 1 ▶ Statin treatment in patients with Acute Coronary Syndrome

급성관상동맥증후군 환자에게 스타틴 투여가 미치는 영향

최락경 과장(세종병원 심장내과)
급성 심근경색, 불안정형 협심증, 안전형 협심증 등을 포함하는 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome) 환자들은 대부분 30일 이전에 사망률이 급격하게 증가한 후 완만하게 유지되는 경향을 나타낸다.

이러한 급성관상동맥증후군 환자들을 대상으로 시행한 후향적 연구에서 지질강하제를 투여했을 경우와 그렇지 않은 경우 사망률이 현격하게 차이가 난다는 결과가 보고됐다. 이를 토대로 급성관상동맥증후군 환자들에서 지질강하제가 미치는 영향에 대한 연구들이 진행돼 오고 있다.

스타틴 조기 투여 시의 유익

관찰연구로는 Mayo Clinic, PRISM 연구에서, 무작위 대조군 연구(RCT)로는 Turckish, MIRACL, L-CAD 연구 등에서 스타틴이 급성관상동맥증후군 환자들의 MACE를 통계학적으로 낮춘 것으로 보고됐다. 세부적으로는 Mayo Clinic, PRISM 연구 등에서는 스타틴 투여로 인한 조기 유익(입원 중)이, SYMPHONY, MIRACLE, L-CAD 연구 등에서는 후기 유익(16주~1년)이 보고됐다(Mayo Clin Proc. 2002;77(10):1085-92).

또한 급성관상동맥증후군 환자를 대상으로 스타틴을 투여해 살펴본 10개의 무작위 대조군 연구의 메타분석에서는 사망률에 대한 유익을 분석했을 때 두 군간 차이가 없었는데, 흥미롭게도 하위분석에서는 스타틴을 첫날 투여했을 경우 오즈비(odd ratio)가 0.63(95% CI=0.41~0.99, p=0.045)으로 대조군에 비해 사망률에 대한 유익이 보고된 반면, 둘째 날이나 셋째 날 스타틴을 투여한 경우에는 두 군간 차이가 없어 스타틴의 조기 투여의 유익이 부각되기도 했다(Acute Card Care. 2012;14(1):34-9).

한편, 7개의 무작위 대조군 연구를 대상으로 메타분석을 시행했을 때, 스타틴 요법이 덜 강력한 요법(less intensive therapy)에 비해 불안정형 협심증, 혈관재통술(revascularization), 심혈관 사망률, 모든 원인에 의한 사망률(all cause mortality)의 발생률 및 NNT(Number Needed to Treat)를 감소시킨 경향이 나타났다. 특히 이러한 경향은 혈관재통술 및 모든 원인에 의한 사망률의 임상 결과에서 두드러졌다. 또한 전체적으로 스타틴 요법이 덜 강력한 요법에 비해 장기간 생존율에서 더 우월한 경향을 나타냈다(Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(2):135-41)<그림 1>.

<그림 1> 강력한 스타틴 요법의 유익

이와 같은 결과들은 스타틴 조기 투여에 대한 합의를 도출해냈다.

고용량 로수바스타틴을 사용한 강력한 지질요법 고찰

그렇다면 어떤 스타틴을 선택하며, 스타틴의 용량 결정을 어떻게 할지에 대해 다음 연구들을 통해 살펴보고자 한다.

LUNAR 연구
LUNAR 연구에서는 관상동맥질환을 앓았던 825명의 환자들(LDL-C 수치>70mg/dL, 공복 중성지방<500mg/dL)을 대상으로 로수바스타틴 20mg(n=277), 로수바스타틴 40mg(n=270), 아토바스타틴 80mg(n=278)을 투여해 LDL-C 수치 저하를 통한 임상 결과 및 지질 파라미터를 분석했다. 연구 결과는 다음과 같다.

▶ LCL-C 감소율: 지질저하의 척도로 LDL-C 수치를 기저수치로부터 얼마나 낮출 수 있는지 살펴본 결과, 로수바스타틴 20mg과 아토바스타틴 80mg은 약 42%의 LDL-C 수치 감소율을 보인데 비해, 로수바스타틴 40mg은 46.8%의 LDL-C 수치 감소율을 나타내어 로수바스타틴 40mg이 더욱 효과적인 것으로 입증됐다.

▶ HLD-C 상승률: 아토바스타틴 80mg 투여군은 5.6%의 상승률을 보인 반면, 로수바스타틴 20mg 투여군은 9.7%, 로수바스타틴 40mg 투여군은 11.9%의 상승률을 나타내 로수바스타틴 40mg이 더 우월한 것으로 보고됐다.

▶ Apo B/ApoA-I 비율: 로수바스타틴 20mg 투여군과 아토바스타틴 80mg 투여군에서 Apo B/ApoA-I 비율이 약 39.4%, 38.3% 감소된 반면, 로수바스타틴 40mg 투여군에서는 약 43% 감소된 것으로 나타나 이 역시 로수바스타틴 40mg이 통계학적으로 우월한 것으로 입증됐다.

CENTRAUS 연구
CENTRAUS 연구는 로수바스타틴 20mg 투여군(n=212)과 위약군(n=686)을 6개월간 비교한 후 위약군을 로수바스타틴 20mg 투여군(n=406)과 아토바스타틴 80mg 투여군(n=423)으로 나누어 진행했는데, 논문에서는 위약군에서 나뉜 로수바스타틴 20mg 투여군과 아토바스타틴 80mg 투여군의 연구 결과를 살펴봤다.

▶ Apo B/ApoA-I 비율: 1개월 째에는 로수바스타틴 20mg은 약 43.1%, 아토바스타틴 80mg은 약 40.5%로 로수바스타틴의 감소율이 더 우월했으나(p=0.02), 3개월째에는 각각 약 41.2, 41.7%의 감소율을 보여 별다른 차이를 나타내지 않았다(p=0.87).

PCI 환자에서 고용량 로수바스타틴 조기 치료 시의 기대 효과

중재시술과 연관된 심근손상을 CK-MB, TNT 등의 효소 수치로 판정할 수 있다. 따라서 지질강하제를 투여 후 이러한 효소 수치를 살펴보면 지질강하제가 심근손상에 미치는 영향을 알아볼 수 있기에 이에 대한 연구들이 시행됐다.

메타분석 결과
시술 후 심근경색(periprocedural MI)에 고용량 로수바스타틴이 미치는 영향을 메타분석으로 살펴본 결과, 대조군에 비해 로수바스타틴 투여 시 통계학적으로 유의하게 시술 후 심근경색 발생률을 낮출 수 있는 것으로 보고됐다(p<0.00001). 

세부적으로는 CK-MB가 정상상한치의 3배 이상 올라갔을 경우 시술 후 심근경색은 로수바스타틴 투여군에서 118건(7.0%), 대조군 195건(11.9%) 발생했고, 트로포닌이 정상상한치보다 높은 경우 로수바스타틴 투여군에서 572건(35.8%), 대조군 746건(47.9%)으로 보고됐다.

또한 CK-MB가 정상상한치보다 높은 경우 로수바스타틴 투여군에서 380건(25.4%), 대조군 522건(35.9%), 트로포닌이 정상상한치의 3배보다 높은 경우 로수바스타틴 투여군에서 289건(19.3%), 대조군 428건(29.4%)로 보고됐다.

이러한 결과들은 로수바스타틴의 시술 후 심근경색 감소 효과가 우월함을 뒷받침하고 있다. 또한 30일째 MACE도 대조군에 비해 통계학적으로 확연하게 낮춘 것으로 보고됐다(p<0.00001)(Circulation 2011;123:1622-32).

그 기전에 대한 근거로는 스타틴의 항염증기전을 들 수 있는데, CRP가 정상 수치인 경우보다 높을 경우 고용량 스타틴이 시술 후 심근경색에 미치는 효과가 큰 것으로 나타나 항염증기전이 영향을 미칠 것으로 추론되고 있다.

ROMA trial
로수바스타틴을 미리 투여한 후 PCI 시술을 받은 환자들(n=80)이 그렇지 않은 환자들(n=80)을 비교해 로수바스타틴의 조기 투여가 스텐트 시술 후의 심근괴사(myocardial periprocedural necrosis)를 낮출 수 있는지 살펴본연구이다.

CK-MB와 TNT의 변화양상을 6, 12, 24시간을 주기로 살펴봤다. CK-MB가 정상상한치보다 3배 이상인 경우를 양 군간 살펴보았을 때 6시간째에는 별다른 차이가 없었지만, 시간이 갈수록 로수바스타틴이 미치는 효과가 증대되어 24시간째에는 통계적으로 유의하게 대조군과 차이를 보였으며, TNT가 정상상한치보다 3배 이상인 경우를 양 군간 살펴보았을 때 6시간째부터 현격한 차이를 나타내었고 이러한 양상이 통계적으로 유의하게 24시간까지 지속됐다. 즉, 로수바스타틴을 PCI 시술 전에 미리 투여할 경우 스텐트 시술 후의 심근괴사율이 효과적으로 감소됐다.

Cumulative MACE의 경우에도 로수바스타틴을 투여한 경우 대조군에 비해 일정한 차이를 지속적으로 나타내며 감소된 경향을 보였다. 30일째 Cumulative MACE는 로수바스타틴 투여군에서 8.7건(7%), 대조군에서 30.0건(24%)였고(p=0.001), 12개월째 Cumulative MACE는 로수바스타틴 투여군에서 12.5건(10.0%), 대조군 33.7건(27%)로 나타나(p=0.001) 로수바스타틴 조기투여의 유익을 입증했다. 이러한 경향은 시술 후 심근경색의 경우에도 두드러지게 나타났다(Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Apr 19. doi: 10.1002/ccd.24403).

조선대학교에서 발표한 로수바스타틴 관련 연구
677명의 급성관상동맥증후군 환자들을 대상으로 대조군(n=255명), 로수바스타틴 40mg 투여군(n=255명)으로 분류해 로수바스타틴 조기 투여 시 이익을 살펴봤다. 추적관찰은 11개월 동안 진행했다.

연구 결과, 0~12개월의 총 MACE가 로수바스타틴 투여군에서 22건(9.8%), 대조군 45건(20.5%)로 나타나 로수바스타틴의 우월한 MACE 감소 효과가 입증됐다(p=0.002). 12개월동안 생존율을 분석한 결과에서는 사망률, 비치명적 심근경색의 경우 HR=3.71(1.22-11.27)로 로수바스타틴 투여군에서 대조군 대비 생존율을 낮추었다(p=0.021). 사망률, 비치명적 심근경색, 뇌졸중, 재개통술의 종합적으로 살펴보았을 때는 이러한 경향이 증가해 HR=2.23(1.34-3.72)로 로수바스타틴 투여군에서 대조군 대비 유의하게 생존율을 낮추었다(p=0.002)(Int J Cardiol. 2011;146:68-72)<그림 2>.

<그림 2> B로수바스타틴이 임상 결과에 미치는 영향

결 론

▶ 급성관상동맥증후군 환자에게 스타틴을 조기에 강력하게 투여하는 요법은 임상 결과를 개선시킨다.
▶ 급성관상동맥증후군 환자에게 로수바스타틴을 고용량으로 투여하는 요법은 아토바스타틴을 고용량을 투여하는 요법에 비해 보다 효과적으로 LDL-C을 감소시키고 HDL-C을 증가시킨다.
▶ 스타틴의 조기 투여와 입원 시 MACE를 감소시키는 효과는 연관성이 보고됐다.
▶ 조기에 침습적 전략을 시행해온 급성관상동맥증후군 환자군에서 PCI 시술 전에 로수바스타틴을 고용량으로 투여할 경우 12개월 임상 결과가 개선됐다.

주제 2 ▶ Atherosclerosis - Predictor of future CV event

스타틴 요법의 효용성

이병권(연세의대 교수 강남세브란스병원 심장내과)
전 세계적인 사망원인을 분석해 보았을 때 가장 중요한 사망 원인은 심혈관질환임은 익히 알려진 사실로, 이러한 심혈관질환을 감소시키기 위한 다양한 노력 중 스타틴 요법이 효과적인 방법으로 꼽히고 있다.

1차 예방 및 2차 예방을 분석한 결과에서도 LDL-C이 낮을수록 심혈관질환이 낮아지는 결과가 도출돼 LDL-C 강하제로서 스타틴의 괄목할만한 효과가 입증된 바 있다. 또한 ASCOT-LLA 장기간 연구에서도 지속적인 지질강하가 향후의 심혈관질환을 감소시키는 효과가 있음 보고돼 지질강하의 중요성이 부각됐다(European Heart Journal 2008;29:499-508).

죽상동맥경화증과 심혈관질환의 상관관계

70세 이상의 노인을 대상으로 경동맥 플라크(carotid plaque)와 사망률 위험을 조사했을 때, 경동맥 플라크가 증가할수록 위험비가 증가하는 결과가 보고됐다. 따라서 70세 이상의 노인에서 경동맥 플라크(carotid plaque)의 숫자는 향후 심혈관사건에 영향을 미침이 입증됐다. 경동맥 내중막 두께를 살펴보았을 때에도 플라크가 있는 경우에는 없는 경우에 비해 위험비가 증가하는 결과가 보고됐다.

플라크와 MACE의 상관관계를 남녀에서 살펴보았을 때, 플라크에서 4개의 경동맥 분절 이상이 관찰되는 경우 위험비가 훨씬 증가해 플라크가 심혈관사건의 강력한 예측인자임이 밝혀졌다. 특히 이러한 경향은 여성에서 두드러졌다.

스타틴을 이용한 죽상동맥경화증의 관리

서양인 환자에게 고용량의 스타틴을 투여했을 경우와 서양인 환자에게 상용량을 투여해 죽상동맥경화증을 어떻게 관리할 수 있는지 알아보고자 한다.

서양인 환자에게 고용량의 스타틴을 투여한 연구
▶ REVERSAL 연구(Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: A randomized controlled trial)

30∼75세의 관상동맥증후군 환자 654명을 대상으로 아토바스타틴 80mg 투여군(n=253)과 프라바스타틴 40mg 투여군(n=249)으로 나누어 18개월간 관상동맥 플라크의 부피변화를 관찰했다. 그 결과 아토바스타틴 투여군에서는 플라크의 부피가 -0.4%로 진행하지 않았으나, 프라바스타틴 투여군에서는 2.7%로 플라크의 부피가 증가했다.

아울러 아토바스타틴 투여군과 프라바스타틴 투여군에서 플라크의 부피변화를 비교해 보면 같은 정도의 LDL-C 수치에 도달했을 때 모든 수치에서 아토바스타틴이 미치는 효과가 프라바스타틴이 미치는 효과보다 우월해 고용량 스타틴이 저용량 스타틴보다 효과적으로 플라크를 감소시키는 것으로 나타났다.

또한 플라크가 가장 많은 병변을 따로 분석한 결과에서는 아토바스타틴과 프라바스타틴 모두 플라크를 감소시키는 양상을 나타냈으나, 아토바스타틴이 보다 우세한 것으로 나타났다(JAMA 2004;291:1071). 즉 관상동맥의 플라크 부피를 감소시킬 때 고용량 스타틴이 저용량보다 우세함이 입증됐다.

▶ ASTEROID 연구(Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis)
507명의 관상동맥질환 환자를 대상으로 로수바스타틴 40mg을 2년간 투여한 후 관상동맥 플라크의 부피변화를 IVUS로 관찰한 연구이다.

PAV(percent atheroma volume)는 0.79% 유의하게 감소했으며(p<0.001), 관상동맥 플라크가 가장 많은 병변만 따로 분석을 했을 때에도 관상동맥 플라크의 부피가 9.1% 감소했다.

결론적으로 로수바스타틴 40mg을 사용해 적극적으로 혈중 콜레스테롤을 치료할 경우 관상동맥 플라크의 퇴행을 유도할 수 있었다(JAMA 2006;295:1556).

▶ SATURN 연구(Study of Coronary Atheroma by InTravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin)

SATURN 연구에서는 1578명의 죽상동맥경화증 환자를 대상으로 로수바스타틴 40mg과 아토바스타틴 80mg을 2년간 투여해 PAV의 변화를 IVUS를 통해 비교했다. 이 중 1039명의 환자가 2년 후 추적 평가를 완료했다.

PAV는 두 군간에 유의한 차이가 관찰되지 않았으나, 양 군 모두에서 동맥경화반의 평균 부피가 모두 기저치에 비해 감소하는 양상을 보였다. 하지만 TAV(total atheroma volume) 변화에서는 로수바스타틴 -6.4%, 아토바스타틴이 -4.4%로 로수바스타틴이 통계적으로 우월한 효과를 나타냈다(p=0.01)(New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874)<그림 3>.

<그림 3> SATURN study design

서양인 환자에게 상용량을 투여한 연구
▶ COSMOS 연구(COronary atherosclerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin using intravascular ultrasound in Japanese Subjects)

126명의 일본인 환자에게 로수바스타틴을 2.5mg에서 투여를 시작해 20mg으로 증량해 투여 시 죽상경화증에 대한 로수바스타틴의 효과를 관찰한 연구이다.

연구 결과, 고위험군인 관상동맥질환 환자군에서 관상동맥 플라크의 부피가 5.1% 감소했고 내강의 부피가 7.25% 증가하였다(p<0.0001)(Circ. J 2007;71(2):271-275). 즉, 서양인 환자에게 상용량을 투여한 자료에서도 로수바스타틴의 죽상동맥경화증 퇴행 효과가 밝혀졌다.

▶ ELAN 연구(Early Intervention With Rosuvastatin Decreases the Lipid Components of the Plaque in Acute Coronary Syndrome - Analysis Using Integrated Backscatter IVUS) ELAN 연구는 급성관동맥증후군 환자(대부분 STEMI 환자)에게 로수바스타틴을 투여했을 때 IVUS 및 IB-IVUS (integrated backscatter IVUS)로 확인한 관상동맥 플라크의 성분과 부피가 어떻게 달라지는지에 대해 알아본 연구이다.

연구시작 후 6개월째, EEM(exteRNAl elastic membrane)은 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았으나, 내강의 부피는 유의한 증가를 보였으며 플라크 부피도 유의한 감소를 나타냈다. 또한 플라크 내 석회성분(calcified component)과 섬유성분(fibrous component)의 비율은 연구시작 후 6개월째 큰 차이가 없었지만 지질성분(lipid component)의 비율은 통계학적으로 유의하게 감소했다(Circ J 2011;75:633-41).

▶ ARTMAP 연구(Comparison of Effects of Atorvastatin (20mg) Versus Rosuvastatin (10mg) Therapy on Mild Coronary Atherosclerotic Plaque)

350명의 관상동맥증후군 환자를 아토바스타틴 20mg 투여군(n=178)과 로수바스타틴 10mg 투여군(n=172)으로 나누어 head to head로 IVUS를 통해 플라크의 퇴행률을 살펴봤다.

PAV는 아토바스타틴 20mg 투여군 -0.3, 로수바스타틴 10mg 투여군 -1.0으로, 로수바스타틴을 투여했을 때 더욱 감소했으나 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.157). 반면, TAV의 부피는 아토바스타틴 20mg 투여군 -3.9, 로수바스타틴 10mg 투여군 -7.4로, 로수바스타틴을 투여했을 때 유의한 차이를 나타냈다(p=0.018)(Am J Cardiol 2012 (in press)).

한편 ARTMAP과 SATURN 연구의 결과가 비슷한 플라크 퇴행 양상을 나타내어 서양인 환자에게는 상용량만 사용해도 서양인에게 나타난 고용량의 결과와 비슷하게 나타나는 결론을 내릴 수 있다.

플라크 퇴행 수준과 심혈관질환의 연관성 고찰

실제적으로 로수바스타틴 11mg과 아토바스타틴 17mg과 심바스타틴 22mg과 프라바스타틴 34mg의 용량이 유사한 용량의 효능을 가졌을 지라도 로수바스타틴이 생존율을 더 높이는 것으로 입증됐다. Head to head로 비교한 연구 결과에서도 심혈관질환 및 심근경색의 무사건생존율(event free survival, EFS)이 다른 스타틴에 비해 로수바스타틴 투여 시 월등하게 높은 것으로 나타났다<그림 4>.

 

이렇게 효과가 높은 기전으로는 내중막 두께 및 관상동맥 플라크의 부하(plaque burden)를 감소시키고, 혈류의 기능 개선, 신생 혈관 형성에 미치는 긍정적인 영향 외에 스타틴의 다면 효과(pleiotropic effect)와 혈관기능 및 미세 순환계(microcirculation)의 개선 효과 등이 제시되고 있다.

결 론

▶ 관상동맥 플라크는 향후 심혈관사건의 독립적인 예측인자이다.
▶ 서양인을 대상으로 한 고용량 스타틴과 동양인을 대상으로 한 상용량 스타틴에 관한 연구에서 관상동맥 플라크의 퇴행이 나타났다.
▶ 로수바스타틴은 지속적으로 민족적 특성과 용량에 관계없이 관상동맥 플라크의 퇴행 효과를 나타냈다.
▶ 향후 죽상동맥경화증의 퇴행 수준과 심혈관사건의 연관성의 입증될 연구의 진행이 필요할 것으로 사료된다.

 
▶박우정: 원광대학교 자료에서 hs-CRP에 대한 하위연구가 있었는지요? 또한 조기의 강력한 스타틴 요법에 대한 합의는 있음에도 최적의 용량과 시기에 대해 가이드라인이 확립돼 있지 않은데 의견이 어떠신지요?

▶최락경: hs-CRP에 대한 하위연구는 없었습니다. ATP III와 NCEP 가이드라인에 따르면 급성관상동맥증후군의 경우 LDL-C가 100mg/dL 이상일 때 스타틴의 투여를 권장합니다만, 용량 및 스타틴의 종류는 명시되지 않은 것으로 알고 있습니다. 한편 스타틴을 투여하지 않았던 환자의 경우 기존에 스타틴을 사용했던 급성관상동맥증후군 환자에 비해 조기에 강력한 스타틴을 사용했을 때 효과가 높게 나타난 것으로 발표된 바 있습니다.

▶최동훈: 부연설명을 드리면, 2011년 개정된 ESC 가이드라인에 따르면, 급성관상동맥증후군 환자에게 조기에 고용량 스타틴을 투여할 것을 명시하고 있습니다. 다만 고용량에 대한 자세한 언급은 없습니다.

▶박우정: 저희 병원에서는 응급실에서 아토바스타틴 80mg을 투여하는데 이러한 용량이 실제적으로 합당한지 궁금합니다.

▶최동훈: 저희 병원의 경우 1주일간 아토바스타틴 80mg을 투여한 후 유지요법으로 아토바스타틴 10mg을 투여합니다. 허혈성 뇌졸중 환자에게도 고용량 스타틴이 권고돼 신경과에서 아토바스타틴 80mg이 처방되는 경우가 종종 있습니다. 이후 LDL-C의 수치에 따라 조정하면서 유지하는데, 조기에 투여 시 약물의 최대용량을 투여하는 것 같습니다.

▶강웅철: 가이드라인에 PCI 시술 전에 급성관상동맥증후군 환자에게 고용량 스타틴을 투여할 것이 명시되어 있나요? 스텐트 시술 후의 심근괴사의 경우 자료가 존재하지만, 개인적으로 스타틴 투여 시 LDL-C 수치를 기준으로 초고위험군에게는 LDL-C 목표 수치를 70mg/dL 미만을 목표로 하는 것이지 스타틴의 용량이나 종류를 정해질 수 없다고 보고 있습니다. 따라서 LDL-C 목표 수치를 기준으로 스타틴을 투여해야 할 것 같은데요.

▶최동훈: 가이드라인에 명시되어 있지는 않지만, 연구 자료를 근거로 보면 급성관상동맥증후군 환자가 응급실에 내원했을 경우 PCI 시술 전에 고용량 스타틴을 투여했을 경우 효과가 있을 것으로 생각됩니다. 이는 LDL-C 수치가 당장 감소되는 효과라기보다는 스타틴의 항염증 효과 및 항응고 효과 등의 다면 효과가 기여하는 것으로 추정됩니다.

▶이병권: 급성관상동맥증후군 환자에게 아스피린이나 클로피도그렐도 투여 용량이 정해지기까지 시간이 걸렸기에 스타틴도 용량이 결정하기까지도 시간이 필요할 것으로 사료됩니다. ARMYDA-ACS 연구의 하위분석에서 기존에 로수바스타틴이나 아토바스타틴을 상용량을 투여해오던 급성관상동맥증후군 환자들에게 PCI 시술 전에 고용량 스타틴을 투여했을 경우 MACE가 감소했다는 결과가 보고된 바 있습니다. 이러한 양상은 입원 30일 전의 조기 투여 시 보고됐고, 장기간으로 관찰했을 때에는 스타틴 투여를 했던 환자와 그렇지 않은 환자에서 큰 차이가 없었던 것으로 나타났습니다. 따라서 합병증이 없다면 허가된 용량의 최대용량을 개시용량으로 투여하면 좋을 것 같습니다.

▶편욱범: 저는 강웅철 선생님 의견에 동의하는데, 고용량 스타틴을 사용하는 목적은 조기에 LDL-C 목표 수치에 도달해 임상 결과를 개선시키기 위해서라고 보기 때문입니다. 다만, 급성관상동맥증후군의 임상적으로 '급성'이라는 정의가 어느 시점을 의미하는지에 대한 정립이 필요할 것 같습니다.

▶박우정: 저는 고용량 스타틴을 조기에 투여하는 것을 선호하는데 스타틴의 병리학적 기전 중 하나가 조기에 관상동맥에 질병이 발생했을 때, 즉 플라크의 파열이나 관상동맥 혈전증 등을 안정화 시켜주는 것입니다. 또한 다면 효과가 급속하게 나타나는데 반면, 약물을 중단했을 때에는 이러한 효과가 급속하게 상실되는 결과가 보고된 바 있습니다. 따라서 아직까지는 최적의 용량이나 스타틴의 종류는 가이드라인 상에서 정해지지 않았고 LDL-C 목표 수치에 도달하는 것이 목적이라는 점에는 동의하지만, 임상적으로 STEMI 환자에게 조기에 고용량 스타틴을 투여하는 것을 선호하고 있습니다.

▶최동훈: SATURN과 ARTMAP 연구 결과를 비교한자료에서 두 군간 플라크의 변화율이 비슷하다고 하셨는데, 두 연구에서 지질 수치의 변화도 비슷했나요?
이병권: 절대적인 수치로는 동양인에 비해 서양인이 높았지만, 두 군간 지질 수치의 변화 양상은 비슷했습니다.

▶최동훈: 플라크의 퇴행과 관련된 여러 인자 가운데 가장 영향을 미치는 요인은 무엇이라고 생각하시나요? 플라크가 퇴행되는 만큼 지질 수치가 감소하는지 궁금합니다

▶이병권: 다변량회귀분석에서 플라크의 퇴행과 관련해 영향을 미치는 요인으로는 당화혈색소와 플라크의 안정화 정도를 꼽을 수 있습니다. 단변량회귀분석에서는 플라크의 퇴행과 지질 수치의 감소 정도와 상관관계가 있는 것으로 나타났지만, 다변량회귀분석에서는 경향이 다르게 나타났습니다.

▶최윤석: 플라크가 퇴행된다고 해서 1차 종료점이 개선된다고 하는 보고는 아직 뚜렷하게 없었던 것 같습니다. 다만 당뇨병의 발생 등의 부작용과 고려할 때 고용량 스타틴 요법을 시행해야 하는지에 대해서 의문을 가지고 있습니다. 그래서 스타틴을 저용량으로 투여하면서 ezetimibe 등의 보조요법을 시행하는 것에 대해서도 고려해볼 수 있을 것 같습니다.

▶이병권: 플라크 퇴행과 관련된 연구가 침습적이고 소규모 연구가 많기 때문에 플라크의 퇴행과 1차 종료점의 직접적인 상관관계를 입증할만한 결과가 나오기까지 좀더 자료가 축적돼야 명쾌한 답변을 드릴 수 있을 것 같습니다.

▶최락경: 고용량 스타틴 요법과 관련한 우려 중 하나가 당뇨병의 발생률이 증가된다는 점인데, 이러한 우려에 대한 다수의 의견은 고용량으로 사용했을 때의 유익이 당뇨병의 발생에 대한 해로움을 상회한다는 것이었습니다. 또한 고용량으로 투여할 수 있는 스타틴은 제한돼 있는데, 일례로 심바스타틴 80mg은 FDA에서 횡문근융해증후군이 발생할 수 있다는 경고문구가 추가됩니다. 아토바스타틴의 경우 로수바스타틴에 비해 간독성이 큰 것으로 알려져 있기 때문에 아토바스타틴 80mg보다는 로수바스타틴 20 또는 40mg의 사용을 권고하는 편입니다.

▶최성훈: 향후에는 플라크 퇴행이 이루어지지 않은 환자군을 대상으로 보다 중점적으로 연구를 진행해야 하지 않을까 싶습니다. 또한 최근 여성만을 대상으로 심혈관질환 예방 가이드라인이 발표됐을 정도로 차별화가 이루어지고 있는데요, 플라크 퇴행과 관련해 성별에 따라 결과가 다르게 도출된 자료가 있는지요?
SATURN 연구에서도 성별에 따른 연구결과가 없었나요?

▶이병권: 플라크 퇴행과 관련해 성별에 따라 확실한 근거 자료가 부족한 상황이지만, SATURN 연구 결과의 Subgroup analysis 에서 보면, 여성의 경우 PAV 에서 Atorvastatin 과 비교하여 유의하게 플라크 퇴행을 보인 것을 알 수 있다

▶조덕규: ASCOT 3년 연구에서 초기에는 결과가 좋았는데요, 이로 인해 3년 추적관찰하면서 장기간 스타틴을 투여하면 점점 차이가 벌어질 것이라고 생각했는데 그렇지 않았습니다.

따라서 처음에는 고용량으로 사용하더라도 추후에는 당의 수치 등을 고려해 저용량으로 변경해야 할 것 같은데 어떻게 생각하시는지요?

▶이병권: 이는 추가적인 유익이 있는지 여부에 따라 달라질 것 같은데요, 생존율 곡선을 토대로 처음보다는 기대 효과가 크지 않더라도 심혈관사건을 감소시킨 점 등을 고려해 유지하는 것이 옳을 것으로 사료됩니다.

▶최동훈: 오늘 강의해주신 최락경 과장, 이병권 교수님과 장시간 토론에 참여해 주신 교수님들께 감사의 말씀을 드리면서 오늘 심포지엄을 마치겠습니다. 감사합니다.

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