녹내장 환자의 장기 치료와 무보존제의 역할
녹내장 환자의 장기 치료와 무보존제의 역할
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  • 승인 2012.07.06 13:20
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녹내장은 국내 3대 실명 질환 중 하나로 매년 급속도로 환자 수가 증가하고 있으며, 최근엔 젊은 층에서도 발견되고 있어 문제가 되고 있다. 이러한 녹내장은 꾸준한 약물 치료가 중요한 진행성 질환임에도 불구하고 점안액에 함유된 보존제 성분으로 인한 부작용이 환자들의 장기 치료에 방해가 된다.

이에 따라 지난 5월 29일 열린 좌담회에는 '녹내장 환자의 장기 치료와 무보존제의 역할'이 논의 됐다. 좌담회는 박기호 교수(서울대병원)를 좌장으로, 김명준 교수(서울아산병원), 유정권 교수(고대안암병원)의 주제 강연이 있었으며, 이어 패널들의 토론이 진행됐다.

 주제 1  The Effect of BAK on OSD

▲ 김명준(울산의대 교수 서울아산병원 안과)
안구표면질환(ocular surface disease, OSD)이라는 용어가 사용되기 시작한 것은 그리 오래되지 않았다. 현재 <The Ocular Surface>라는 저널이 발간되고 있으며, TFOS(Tear Film & Ocular Surface Society)라는 학회까지 만들어져 있다.

대표적인 안구표면질환인 건성안의 진단 및 치료에 대한 한국형 가이드라인을 보면, 크게 증상과 소견을 근거로 진단을 내리며, 레벨 평가가 어려운 경우 각막/결막 미란 소견에 가중치를 부여해 평가하도록 하고 있다.

최근 제시되고 있는 건성안의 유발 기전을 보면<그림 1> .눈물 삼투압이 증가하면 MAPK, NF-κB 등 여러 가지 염증성 매개물질이 증가하게 되고 이는 cytokine을 증가시켜 눈 표면에 손상을 주고 눈물막을 불안정화시키게 된다. 불안정한 눈물막은 다시 눈물 삼투압을 증가시켜 악순환이 반복되는데, 이러한 악순환의 고리(vicious cycle)를 빠져 나오는 것이 안구건조증 치료법 중 하나인 것으로 개념이 정착 되고 있다.

▲ <그림 1> 건성안 유발기전

녹내장과 건성안의 관계

녹내장 환자에서는 왜 건성안이 많은가? 녹내장 환자의 경우, 자율신경계 기능부전(autonomic nervous system dysfunction)으로 눈물 생성이 감소할 수 있다. 또한 여러 가지 국소용 점안약제가 영향을 줄 것으로 생각되고 있는데, 특히 보존제로 사용되고 있는 BAK(benzalkonium chloride)가 염증을 유발할 수 있는 것으로 보고돼 있다.

독일에서 2만 506명의 녹내장 환자를 대상으로 녹내장과 건성안에 대한 조사를 시행한 결과, 건성안으로 진단된 환자비율이 52.6%로 나타났다. 고령에서 젊은 연령에 비해 발생률이 높았으며, 항녹내장 점안제를 3개 이상 사용하는 경우와 녹내장 유병기간이 긴 경우에 건성안이 더 많은 것으로 나타났다.

2012 Am J Ophthalmol에 발표된 논문에서는 OSDI score를 높이는 위험인자에 대해 다양한 통계 분석을 실시했다. 그 결과, 하루에 3회 이상 BAK가 함유된 점안제를 사용한 경우에 유의하게 odd ratio가 더 높은 것으로 나타났다.

2008년 Leung 등의 연구에서는 녹내장 환자에서 건성안의 유병률이 59%로 높게 나타났다. 이 연구에서도 BAK를 함유한 점안제를 사용한 경우에 비정상적인 lissamine green staining 비율이 2배 더 높았다. 염색(Staining)을 하면 보이지 않는 미란(erosion)까지 확인할 수 있으므로 꼭 하는 것이 좋다. fluorescein은 각막염색에 더 좋고 lissamine green은 결막염색에 더 좋다.

보존제인 BAK의 역할 및 건성안에 미치는 영향

항녹내장 점안제의 경우, 점안 시 안약 병의 입구가 오염이 되는 경우가 많은데, 이는 점안제에 보존제를 넣게 되는 하나의 이유가 된다.

점안제에는 여러 가지 보존제가 사용되는데, detergent인 BAK가 주로 많이 사용되고 있다. 하지만 In vitro human study에 따르면 BAK는 결막세포의 증식을 억제하는 것으로 나타났고, Ex vivo human study에서 BAK는 염증성 지표의 발현을 증가시키고 MUC5AC 발현을 감소시키는 것으로 나타나 mucin 생성을 줄여 건성안을 악화시킬 가능성이 있는 것으로 제시됐다. In vivo 동물실험에서도 BAK 투여군에서 수성눈물층이 감소하고 결막의 술잔세포(goblet cell)의 밀도가 낮아졌으며 mucin 분비가 감소했다. 전반적으로 보면 BAK가 염증을 일으키고 건성안을 심화시킴을 알 수 있다.

사람을 대상으로 한 임상연구에서는 BAK를 함유한 인공눈물로 건성안을 치료했을 때 BAK를 함유하지 않은 인공눈물을 사용한 경우보다 각막 상피세포의 투과성이 증가하는 것으로 나타났다. 또 다른 임상연구들에서는 BAK가 눈물막(tear film)이 마르는 시간을 더 빠르게 하며, 눈물샘의 기능변화를 유도하고 눈물분비를 감소시키는 것으로 보고됐다<그림 2>.

▲ <그림 2> BAK가 눈물막에 미치는 영향

점안제를 사용 할 때 약물이 흡수되기 위해서는 각막세포를 통과해야만 하는데, BAK는 세포막을 약화시켜 transcellular absorption을 증가시키고 tight junction을 느슨하게 만들어 약물이 각막상피를 통과하는 것을 도와준다. 하지만 BAK는 눈물막을 불안정화시키고 이는 각막 및 결막 상피세포를 손상을 유발하며 각막 투과성을 낮추고 술잔세포(goblet cell)를 소실시킨다. 또한 MUC5AC 생성을 감소시켜 전체적으로 염증성 반응을 증가시킨다<그림 3>.

▲ <그림 3> 안구표면에 BAK가 미치는 영향

눈물막은 일반사람에서는 영향을 적게 미칠지 몰라도 수술 환자에서는 시력에 영향을 준다. 눈물막이 조금이라도 깨지게 되면 상이 흐려지게 된다.

결 론

녹내장 환자에서는 약효에 영향을 미치지 않는다면 무보존제 점안약제로 교체하는 것이 필요하다. 약물로 조절이 안되고 진행이 빠른 경우 수술을 고려하게 되는데 BAK가 수술 성공률에도 영향을 미친다고 보고되고 있다. 따라서 환자의 삶의 질을 고려했을 때 BAK가 함유되지 않은 점안제를 사용하는 것이 중요하다고 생각한다. 

주제 2  Roles of Preservative-FREE IOP-lowering Medications in Management of Glaucoma

▲ 유정권(고려의대 교수 고대안암병원 안과)
무보존제 안압하강제는 보존제와 관련된 안구표면의 문제, 알러지 반응, 결막염증을 피할 수 있으며 내약성을 증가시켜 삶의 질을 높이고, 환자의 순응도를 높일 수 있다.

무보존제 안압하강제는 BAK에 대해 알러지가 있는 환자, 젊은 녹내장 환자, 다제복용 환자, 안과수술 후 환자에서 더욱 유용하게 사용될 수 있는데, 이에 대해 자세히 살펴보고자 한다.

BAK에 알러지 반응이 있는 환자에서의 사용

BAK와 관련해 안구표면뿐만 아니라 eyelid에도 알러지 반응이 일어날 수 있다.

증례를 보면, 45세 남자 환자가 원발개방각녹내장으로 외국에서 레이저 섬유주성형술과 섬유주절제술을 시행 받은 기왕력이 있었다. BAK가 함유되지 않은 Dorzolamide·Timolol·BAK Free와 BAK가 함유되지 않은 Tafluprost을 외국에서 처방 받아 사용하다가 귀국해 내원했다. 이 환자는 BAK에 심한 알러지 반응을 보인 과거력이 있어서 BAK가 함유되지 않은 점안제를 사용하고 있었다. 이 환자처럼 BAK에 대한 알러지 반응 과거력이 있거나 예상되는 경우 무보존제 안압하강 점안액을 사용해 볼 수 있겠다.

심각한 안구표면질환이 있거나 다제 투여 환자에서의 사용

녹내장 환자는 시간이 지날수록 단독요법보다 병용요법을 하게 되는데, 한 연구에서는 5년째에 2개의 점안제를 사용하는 경우가 40%, 3개의 점안제를 사용하는 경우가 9%정도 된다고 보고했다. 그리고 보존제가 함유된 점안제에 장기간 노출된 경우에 건성안의 발생이 증가한다고 보고됐다.

미국에서 Leung 등이 녹내장 환자 100명을 대상으로 건성안 유병률을 조사한 연구에서는 진단방법에 따라서 건성안 유병률이 적게는 20%, 많게는 60%까지 나타났다. 또한 OSDI, schimer뎺s test, lissamine green statining, tear Break-up time으로 조사한 결과, BAK를 함유한 점안제 수가 많아질수록 건성안 유병률이 증가하는 것으로 나타났다.

2002년 C Baudouin 등의 연구를 보면, 안압하강 점안액을 사용한 군(n=3469)과 무보존제 안압하강점안액을 사용한 군(n=552)을 비교했을 때 임상 증상 및 징후 측면에서 두 군간 유의한 차이를 보였다<그림 4>.

▲ <그림 4> 보존제 함유 여부에 따른 임상증상의 차이

또한 보존제가 함유된 점안제의 수가 증가할 수록 증상이 더 나빠지는 것으로 나타났다.

또 같은 연구에서 1차 방문 시 보존제가 함유된 안압하강점안액을 투여하고 있던 환자 가운데 349명에게 무보존제 점안액으로 약제를 교체해 2차 방문 시 평가한 결과, 증상 및 징후가 유의하게 호전됐다. 또한 보존제가 함유된 안압하강 점안액을 투여하고 있던 환자 57명에게 점안액의 투여 횟수만을 줄여서 2차 방문 시 평가한 결과, 보존제 함유 점안제의 투여 횟수를 줄이는 것만으로도 증상 및 징후가 유의하게 호전되는 것으로 나타났다.

무보존제 점안제의 유용한 증례를 들어보면, 53세 정상안압녹내장 환자로 보존제가 함유된 녹내장 치료제(Dorzolamide·Timolol·BAK 과 Latanoprost·BAK)를 2년 동안 사용해 왔는데, 점점 안구표면질환이 심해졌다. BAK가 함유되지 않은 항녹내장 점안제로 교체한 결과 안구표면질환이 호전됐다. 또 다른 사례를 보면, 65세 여성환자가 심한 눈 통증으로 내원해 급성 원발성 폐쇄각녹내장 진단을 받았다.

이 환자에서는 높은 안압을 빨리 낮추어야 하므로 여러 가지 점안제를 사용해야 했고 급격한 안압 상승에 따른 각막 상피부종이 있어서 각막표면이 건강하지 않은 상태였다. 이처럼 급성 녹내장 발작이 있거나 Posner-Schlossman Syndrome과 같이 높은 안압 상승으로 인해 여러 가지 점안제를 사용해야 하는 경우, 수술 후 안압이 갑자기 증가하는 상황에는 무보존제 안압하강점안제의 사용이 유용하다.

수술 후 혹은 수술을 계획하고 있는 환자에서의 사용

증례를 보면, 62세 원발개방각녹내장 환자로 안압은 우안 21 mmHg, 좌안 16 mmHg이었고 Dorzolamide·Timolol·BAK, Brimonidine, Latanoprost·BAK을 사용하고 있었다. 우안에서 시야(VF)와 disc에 progression이 관찰돼 섬유주절제술을 3주후 실시하기로 계획하게 됐다. 이런 경우 녹내장수술후 여과포의 예후를 고려한다면 수술 전까지 무보존제 안압하강제로 교체하는 것이 좋을 것이다.

또 다른 증례는 15세 남성으로 내원당시 안압이 우안 27mmHg, 좌안 40mmHg로 이미 Dorzolamide·timolol·BAK 과 Latanoprost·BAK을 사용하고 있었다. 안압이 더 높았던 좌안에서 먼저 trabeculectomy를 시행했고, 우안은 Brimonidine을 추가로 사용하면서 추적 관찰했다. 우안의 경우 처음에는 안압이 내려가다가 두 달 후 다시 상승해 좌안과는 2달 간격을 두고 동일한 방법으로 녹내장수술을 하게 됐다. 수술 후 경과를 보면 우안에서만 encapsulated cyst가 나타나고 안압이 상승해 needling revision 실시 후에야 안압이 정상화 됐다.

3년 후 양안 모두 10대 초반의 안압을 유지할 수는 있었지만 결과적으로 녹내장 수술 전에 안압하강제를 더 적게, 더 짧은 기간 사용했던 눈에서는 수술 후 안압약을 쓸 필요가 없었으나, 녹내장 수술 전에 더 많이, 더 오랜 기간 사용했던 눈에서는 수술 후 안압하강제를 다시 사용해야 했다. 단정지을 수는 없지만, 녹내장 수술 전에 보존제가 함유된 점안제를 오랫동안 사용한 것이 수술 예후에 영향을 미쳤음을 보여준다<그림 5>.

▲ <그림 5> BAK가 수술 예후에 미치는 영향

순응도가 낮은 환자에서의 사용

일반적으로 순응도가 낮은 이유는 환자의 개개인의 특성도 있지만, 약제 사용이 불편하거나 부작용이 발생하고, 주관적 증상이 개선되지 않기 때문이다. 또한 환자와 의사의 관계가 잘 확립되지 않은 경우, 높은 치료비용도 영향을 미친다.

순응도를 높이기 위해서는 기억을 도와주는 방법, 투약을 도와주는 기구(dosing aid)의 사용, 용법 및 용량의 단순화, 부작용을 감소시키는 치료로 교체하는 방법을 사용할 수 있다.

또한 2010년 Shedden 등은 Dorzolamide·Timolol·BAK과 Dorzolamide·Timolol·BAK Free의 효능 및 내약성을 비교한 연구결과를 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol에 발표했다. 261명의 환자를 Dorzolamide·timolol·BAK 투여군(130명)과 Dorzolamide·timolol·BAK Free 투여군(131명)으로 무작위 배정했다. 안압은 두 군에서 비슷했고, 약물관련 이상반응의 발생률은 통계학적으로 유의하지는 않았지만 Dorzolamide·Timolol·BAK Free 투여군에서 더 낮게 나타났다<그림 6>.

▲ <그림 6> Dorzolamide·timolol·BAK과 Dorzolamide·Timolol·BAK Free의 효능 및 내약성 비교

환자 스스로가 생각하는 순응도와 실제 순응도에는 차이가 있는데, single dose unit formulation은 실제로 환자가 점안제를 얼마나 사용했는지를 체크할 수 있는 장점이 있다. Dorzolamide·Timolol·BAK Free는 60unit이 1set로 되어 있어, 처음 환자에게 처방한 후 다음 방문 시 사용하고 남은 것을 가지고 오게 하면, 환자가 얼마나 사용했는지 정확히 알아볼 수 있어 환자 순응도 평가에 큰 도움이 된다.

2002년 Taylor 등은 녹내장 점안제 사용 시 낮은 순응도의 원인에 대해 조사했는데, 점안제를 사용하지 않는 가장 흔한 이유가 '망각(잊어버리는 것)'으로 나타났다. 따라서, 각 unit 용기마다 '요일'이나 '오전/오후' 등을 표시한다면 환자 스스로 언제 점안을 안 했는지 정확히 알 수 있어 순응도 증진에 도움이 되겠다.

요 약

무보존제 항녹내장 점안제는 안구표면질환이 있거나 있을 것으로 예상되는 경우, BAK에 알러지가 있는 경우, 장기간 BAK에 대한 노출이 예상되는 젊은 녹내장 환자, 급성 폐쇄각녹내장이나 안내수술 후와 같이 여러 가지 점안제를 사용해야 하는 경우, 곧 녹내장 수술이 필요할 것으로 예상되는 경우, 순응도가 좋지 않은 경우 등에 유용하게 사용될 수 있으며, 아울러 순응도를 체크하는데도 도움이 된다. 

 

Panel Discussion

▶박기호: 두 강연 잘 들었습니다. 질문이나 코멘트 부탁드립니다.

▶김찬윤: 건성안이 다양한 원인에 의해 생길 수 있는데 약을 여러 가지 넣어도 생길 수 있고 녹내장 수술 후에도 건성안이 생길 수 있습니다. 백내장 수술 후 건성안이 심해지는 경우도 있습니다. 모두 안구표면질환이라고 하는데, 치료접근방법이 똑같은지 아니면 약물, 수술, 원인별로 건성안 치료법이 달라야 하는지요? BAK가 eyelid의 lipid gland에도 영향을 미치지 않을까 생각되는데 알려진 것은 없는지요?

▶김명준: 백내장 수술 이외에도 수술 전 건성안이 있던 사람에서는 심해지고 없던 사람에서는 새로 생길 수 있습니다. 녹내장 수술 후에도 건성안이 생길 수 있다고 하셨는데 수술 전 장기적으로 약을 사용했는지에 따라 차이가 있을 것 같습니다.

눈물생성도 중요하지만 눈물 분포(distribution)도 중요한데 블랩(Bleb) 자체가 눈물 분포에 영향을 주지 않을까 생각됩니다. 수술 직후에 더 심해진 부분은 시간이 지나면서 회복되지만 눈물분포는 해결되지 않는 부분도 있기 때문에 좀 더 만성적으로 건성안을 끌고 가는 이유가 될 수 있습니다.

약물에 의한 것과 수술에 의한 것을 나눠서 치료하는냐 질문하셨는데, 한 가지가 원인이 아니기 때문에 건성안이 심하다고 하면 총체적으로 다 점검을 해야 합니다. 일반적인 건성안 치료에 반응하지 않을 경우에 eyelid, 눈물분포, schirmer test도 다 점검해서 접근하는 것이 필요합니다. 약물이냐 수술이냐에 대해서는 약물은 줄일 수 있으면 가급적이면 줄이는 것이 좋겠다고 생각하지만 녹내장 치료에서 항상 가능하지는 않다고 생각됩니다.

그리고 수술 이후에는 신경 써서 관찰하는 것이 장기적으로 도움이 됩니다. Lipid gland에도 분명히 영향이 있을 것이라 생각하는데, 연구가 많이 되어 있지는 않습니다. BAK가 lipid gland에도 일부 흡수되면서 나쁜 영향을 미칠 것이라 생각하고 lipid layer가 나빠지면 건성안이 심해집니다. eyelid 관련된 것도 여러 가지 원인이 있고 치료 modality도 독시사이클린 사용 등 전통적인 치료를 해야 하며 상당히 오랜 기간이 걸립니다. 상당히 끈기가 필요하고 치료하기 힘든 점이 있습니다.

▶박기호: BAK가 detergent이므로 gland에도 영향이 있지만 lipid layer가 안정되게 유지되는데도 영향을 주지 않을까 하는 생각이 들었습니다.

▶김태우: 두 분의 강의를 들으면서 건성안 또는 안구표면의 질환이 환자에서는 심각한 문제일 수 있겠다는 생각을 하게 되었습니다. BAK가 나쁜 영향을 준다는 내용을 보면 안압하강효과 자체만 고려하면서 약제를 선택하던 관행에서 벗어나, 비슷한 효과를 얻을 수 있다면 환자의 삶의 질을 함께 생각해서 BAK가 없는 점안제를 처방하는 것을 고려할 필요가 있다고 생각됩니다.

여러 가지 점안제를 사용하는 녹내장 환자에서 건성안과 안구표면질환이 심해 보일 때 김명준 선생님께서는 어떤 조치를 취하시는지요? 그리고 저희 녹내장 치료 의사들이 그런 환자를 만나면 어떤 치료를 해야 하는지 궁금합니다.

▶김명준: 건성안 치료도 마찬가지이지만 치료에 반응이 좋지 않으면 처음으로 돌아가 하나하나 교정해나가면서 접근하는 것이 필요합니다. 사례별로 다르기 때문에 환자의 상황을 많이 고려해야 합니다.

▶박기호: 환자의 녹내장 진행 정도에 따라서 약을 끊을 수 있는 기간이 짧은 경우도 있고 긴 경우도 있는 것 같습니다. 유정권 교수님의 강연 중 약을 잊어버리고 잘 넣지 못하는 환자에서 single dose unit formulation을 사용하는 것이 좋은 제안인 것 같습니다. 실제 병에 들어있는 Dorzolamide·Timolol·BAK은 방울을 떨어뜨리기가 힘들다고 하는 경우가 있는데 Dorzolamide·Timolol·BAK Free의 single dose unit은 어떤지요?

▶유정권: 저도 처음에는 single dose unit의 점안이 불편하다고 생각했습니다. 모든 환자에서 정확히 조사한 것은 아닙니다만, 환자들 중에서는 병에 든 점안제를 달라는 경우도 있었는데 Dorzolamide·Timolol·BAK Free(single dose unit)을 처방한 결과 고령의 환자들에서도 예상했던 것과 달리 점안 시 불편함을 호소하는 경우가 적었습니다.

▶김찬윤: 얼마나 일반화해서 이야기할 수 있을지 모르겠지만 어떤 한 환자가 말하기를 약 한 병을 다 써 갈 때쯤이면 눈이 따가워진다고 합니다. 그 환자는 약이 증발해서 그런 것이 아니냐고 했는데 뚜껑이 괜히 있는 것이 아니라고 말은 했지만 일리는 있다고 생각됩니다. 일회용 점안제의 장점은 오염이나 부피, pH가 변할 소지가 없다는 것이 아닌가 합니다.

▶김황기: 녹내장 환자에서 안구표면질환은 환자가 증상을 이야기하거나 infiltration을 보고 이야기 하는데 그런 경우에는 주변 환경을 조심하라고 합니다. 공기가 좋지 않은 곳에 있으면 훨씬 증상이 심해지고 공기가 좋은 곳에 있으면 증상이 확실히 좋아진다고 설명합니다.

▶김찬윤: 부작용이 줄면 약물 순응도가 좋아진다는 것은 이미 여러 연구에서 보고됐고 안구표면질환의 빈도는 정확히 측정 안 했지만 절반이 넘는 것 같습니다. 나이 드신 분은 아무리 교육을 해도 약을 써서 눈이 편안해져야지 효과가 있다고 느끼고, 안압을 떨어뜨려도 눈이 불편해지면 약이 자신과 맞지 않다고 이야기 합니다. 그런 측면에서 건성안을 줄일 수 있는 점안제를 사용한다면 분명히 순응도가 올라가리라 생각합니다.

▶박기호: 순응도를 높이기 위해 건성안 증상을 좋게 하는 것이 필요하다는 말씀이신 것 같습니다. 두 번째 논제로 안구표면질환을 동반한 녹내장 환자에서 인공눈물 처방, 치료약제의 교체, 약 중단 등 여러 가지 방법을 사용해 볼 수 있는데 치료 관리 측면에서 어떤 방법으로 관리가 이뤄지는지 최근 연수를 하고 오신 정윤석 교수님께 여쭤보고 싶습니다.

▶정윤석: 많은 녹내장 약물을 오랜 기간 사용하면 안구건조증 및 안구표면 질환이 잘 발생하는데 통상적인 방법으로 무보존제 인공눈물을 처방하고 경우에 따라 약한 스테로이드 점안제를 병용 처방합니다.

현재 국내에서 처방할 수 있는 녹내장 약물 중 보존제를 함유하고 있지 않은 점안제 선택에는 많은 제한점이 있습니다. Tafluprost, Travoprost, Brimonidine tartrate 및 MSD의 Dorzolamide·Timolol·BAK Free 이외의 모든 녹내장 약물에는 BAK를 그대로 함유하고 있지요.

Tafluprost의 경우 BAK 함유량을 줄였으며 Brimonidine tartrate과 Travoprost에는 BAK가 아닌 보존제(Oxychloro complex, Polyquad)가 함유되어 있는 반면 MSD의 Dorzolamide·Timolol·BAK Free는 유일한 무보존제 항녹내장 약물입니다. 따라서 안구표면질환을 동반한 녹내장 환자에서 기존에 Dorzolamide·Timolol·BAK을 사용하고 있었다면 Dorzolamide·Timolol·BAK Free로 대체하는 것이 좋다고 생각합니다.

다만, 안압 조절이 용이하지 않은 상황에서 약물의 안압 하강 효과 차이가 적은, 같은 계열의 약물 가운데 보존제가 적게 들어있는 약물로 바꾸어 주는 것이 이론적으로 좋을 수 있으나 개인적으로 그렇게 하고 있지는 않습니다.
 

▶김태우: 간혹 약제를 오래 사용하다 보면 각막표면이 나빠지는 경우를 보는데, 각막에도 방어막이 있어서 그것이 무너지면 악화 일로를 걷게 되는 것이 아닌가 생각됩니다. 일반적으로 NTG에서는 약을 일주일 정도 끊어도 녹내장 진행에 크게 영향을 주지 않는다고 생각해 볼 수 있습니다. 그리고 오랫동안 안압약을 투여한 경우에는 약제를 끊어도 안압을 낮추는 효과가 상당 기간 지속되는 것으로 알려져 있습니다.

그래서 저는 각막 상태가 좋지 않은 환자의 경우, 안압약을 일시 중지하고 타리비드 연고를 2주 정도 사용해 보는데, 대개 빠른 시간 안에 각막 표면이 깨끗하게 회복이 됩니다. 그 이후 다시 점안제를 사용하면 그 전에 불편해서 약을 사용하지 못하던 사람에서도 별 문제없이 다시 안압하강제를 잘 사용하게 되는 경우를 많이 경험했습니다. 이런 경우 방부제가 없는 Dorzolamide·Timolol·BAK Free 사용이 도움이 될 것이라고 생각합니다.

▶김찬윤: 안구표면질환이 문제가 되는 경우라면 농도가 낮은 항녹내장 점안제를 사용하거나 BAK가 아닌 다른 보존제를 함유한 점안제의 사용을 시도하기도 합니다. 여러 가지 약제를 사용할 때는 Dorzolamide·Timolol·BAK Free이 빠지지 않는 조합으로 들어가게 됩니다. 약제를 바꿔보고 그래도 안되면 휴약기를 갖거나 염증을 적극적으로 떨어뜨리는 약제를 사용하는 것이 방법이 될 수 있습니다.

그리고 얼마나 근거가 있는지는 모르지만 상피독성이 문제가 되면 serum을 잠깐 사용하기도 하는데, 확실히 단기간 내에 좋아집니다. 말기로 약제 사용이 도저히 안되면 수술을 고려하기도 합니다.

▶박기호: 정윤석 선생님은 안압이 높은 녹내장 환자에 대한 방법을 제시하신 것 같고 김태우, 김찬윤 선생님은 약을 중단해 볼 수 있는 환자, 안압이 낮으면서 진행속도가 느리다고 알려진 정상안압 녹내장 환자에 해당하는 방법을 제시해주셨습니다. 수술 쪽도 고려하신다고 하셨는데 그 중에는 레이저도 포함되리라 생각합니다.

이런 환자에서 휴약기도 가져볼 수 있지만 안압을 낮추어야 한다면 무보존제 안압하강제가 가장 이상적이지 않을까 생각합니다. 세 번째 논제는 부작용입니다. 녹내장 환자는 장기 치료를 해야 하는데, 점안제의 부작용으로 인한 장기 치료의 어려운 점은 무엇인지요?

▶유정권: 순응도가 가장 큰 문제점이라 생각합니다. 환자가 점안했다고 생각하는 횟수와 실제 횟수 사이에는 차이가 있습니다. 또한 의사가 생각하는 것과 환자가 실제 점안하는 것이 차이가 나는 경우가 많습니다. 약물로 환자를 관리할 때 부딪치는 어려움 중 하나라고 생각됩니다.

▶박기호: 순응도는 제일 관심 있게 봐야 할 문제이고 환자에게도 중요한 문제입니다. 환자들이 꾸준히 치료해야 하는데 그렇지 못한 경우가 상당히 있습니다. 그 원인 중 하나가 부작용이고, 안구표면질환과 관련된 부분이 많을 것이라 생각됩니다.

▶김황기: 저희가 당뇨병, 고혈압처럼 녹내장을 성인병이라고 이야기하는데, 평생 약을 넣어야 하기 때문에 부작용은 당연히 발생하는 것으로 저희도 알고 있고 환자분도 알고 있습니다. 부작용이 굉장히 많아서 그것 때문에 무보존제 점안제들이 나오고 있는 것입니다. 부작용은 어느 정도 안고 가야 하는 짐 중에 하나입니다. 환자 치료 시 좀 더 주의해야 하거나 환자를 좀 더 편안하게 할 수 있는 tip이 있으면 알려주시기 바랍니다.

▶김명준: 녹내장을 진단하고 약을 시작하기 전 단계에 환자의 안구표면이 건강한지 평가하는 것이 필요할 것 같습니다.

녹내장으로 진단되면 바로 약물치료를 시작하게 되는데, 안구표면이 비교적 건강하고 젊은 사람이라면 녹내장 약제를 쓰더라도 괜찮을 것 같고 기존에 건성안이 있고 안구표면이 건강하지 않다면 장기적인 치료에 잘 견뎌내기 힘들 것 같습니다. Underlying disease를 평가해서 좀 더 좋은 상태에서 녹내장 약제를 시작하면 장기적으로 부작용 없이 오랫동안 끌고 갈 수 있지 않을까 생각합니다.

▶김찬윤: 녹내장이 만성, 무증상 질환이기 때문에 환자가 위험을 인지하기가 굉장히 어렵습니다. 환자를 관리할 때 중요한 축 중 하나가 의사와 환자간의 신뢰관계라고 생각합니다. 점안제의 부작용이 지속되거나 환자가 견디기 어렵고 예측하지 못하는 부작용이 발생하면 의사와 환자의 신뢰관계가 깨지기 쉽습니다.

그런 면에서 좋은 관계를 유지해서 성공적인 치료를 끌고 나가기 위해서는 부작용을 최소화하는 것이 가장 중요합니다.

▶박기호: 녹내장 환자를 진료해 오면서 안압, 시신경, 시야에 관심이 집중됐는데, 환자의 삶의 질을 생각한다면 안구표면에도 관심을 가져야 할 것 같습니다. 의사가 보기에는 병이 잘 관리되는 것 같지만 환자는 불편할 수도 있습니다.

최근에 나오는 무보존제 점안제를 실제 사용해본 경험과 향후 이런 약제에 대한 기대, 전망에 대해 의견을 나누었으면 합니다.

▶김황기: 저는 Dorzolamide·Timolol·BAK Free를 많이 사용해 보지 않았지만 젊은 환자 위주로 조금씩 바꿔보고 있습니다. 일회용 인공눈물을 사용하고 있는 사람의 경우 편안하게 사용할 수 있고 순응도도 좋은 것 같습니다. 하지만 나이 드신 분들이 이 약을 어떻게 사용하실지 감이 잡히지 않아 처방을 못하고 있습니다.

▶김태우: Dorzolamide·Timolol·BAK Free 사용 시 부정적인 면을 보면, 가격이 비싸고 낱개 포장이 돼있어서 불편할 수 있다는 것인데 제 경험상 낱개 포장이 불편하다는 호소를 들은 적은 없습니다.

사실 녹내장 환자가 건성안이 많기 때문에 무보존제 인공눈물을 사용해 본 경험들이 많은데, 그런 점에서 많은 분들이 낱개 포장에 이미 익숙한 것이 아닌가 하는 생각을 해 보았습니다. Dorzolamide·Timolol·BAK Free를 처방하면서 상대적으로 비싼 약값에 대한 불편이 있을 수도 있다고 예상했는데, 아직 그런 호소를 하는 경우는 없었습니다.

안구표면에 문제가 있는 경우, 또 젊은 환자에서 처음 약을 투여하는 경우에 Dorzolamide·Timolol·BAK Free를 사용해 봅니다. 가격측면에서는 고민할 필요가 없는 것같고, 환자들이 자극감을 분명히 적게 느끼는 것 같습니다.

▶유정권: 저도 그러한 불만은 예상했던 것보다 훨씬 적었습니다. 약제를 처음 처방할 때 가격을 고려하게 되는데 기존의 Dorzolamide·Timolol·BAK의 경우에도 점안의 어려움으로 인해 한 달에 2∼3병 사용하는 환자들이 꽤 많습니다. 그런 것을 고려하면 가격은 큰 문제가 아닐 수 있다고 생각합니다.

▶박기호: 앞으로 녹내장 환자를 치료 할 때 환자의 장기적 질환관리를 위해 각막의 건강과 건성안의 관리뿐만 아니라, 결막, eyelid도 살펴보는 것이 중요한 것 같습니다.

이와 같이 환자의 장기적 관리에 보존제를 함유하지 않는 녹내장 치료제가 좋은 역할을 할 것을 기대하며 오늘의 Round Table Meeting을 마치도록 하겠습니다. 오늘 참석해주신 모든 분들께 감사드립니다.


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