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한국·일본·대만 'DRG 과소진료 위험' 한목소리
한국·일본·대만 'DRG 과소진료 위험' 한목소리
  • 최승원 기자 choisw@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2012.06.28 23:08
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일본, DRG 채택 안한 배경 설명..대만은 골머리
문정림 의원 주최 국제심포지엄 28일 개최

▲ 국제 심포지엄에 참석한 마사미 이시이 세계의사회부의장(왼쪽)과 추이흥 대만 청산병원 부원장(가운데)이 방청객의 질문에 답하고 있다.ⓒ의협신문 김선경
포괄수가제(DRG) 시행에 대해 일본 의료계는 과소진료의 위험성을, 대만은 신의료기술 도입의 어려움 등을 우려하고 있는 것으로 나타났다.

한국 의료계 역시 과소진료의 위험성과 신의료기술 도입의 어려움 등을 지적한 바 있다.

한국과 일본·대만 모두 DRG 시행에 대해 비슷한 문제의식을 공유하고 있다는 것을 시사한다.

선진통일당 문정림 의원이 28일 주최한 '국민건강을 위한 포괄수가제 쟁점사항 및 대안모색' 국제심포지엄에 참석한 마사미 이시이 세계의사회부의장과 추이흥 대만 청산병원 부원장은 자국의 사례를 들어 DRG 시행에 대한 우려를 밝혔다.

올 7월 DRG 도입을 앞두고 정부와 의료계간 첨예한 대립이 일어나는 상황에서 문 의원은 "국제심포지엄 개최를 계기로 정부와 의료계, 국민의 진솔한 토론의 장을 만들고 싶었다"며 심포지엄을 주최한 취지를 설명했다.

노환규 대한의사협회장은 "정부 말을 들으면 DRG가 아무런 단점이 없는 제도인 것처럼 보이지만 과연 그럴것인가 의문"이라며 "수적 우세를 앞세워 전문가인 의사의 의견을 묵살하기보다 강제시행을 포기하고 진지하게 DRG가 미칠 영향을 논의해야 한다"고 말했다.

주제발표에 나선 이시이 부의장은 일본이 시범사업을 한 끝에 DRG를 채택하지 않은 배경을 중심으로 DRG의 문제점을 조목조목 짚었다.

일본 정부는 1997년 DRG 시행검토를 시사했지만 일본의사회는 ▲새로운 고도기술의 진입 저해 ▲개별 요구에 대한 적절한 대응의 어려움 ▲환자가 선택될 위험성 ▲입원기간 단축으로 인한 재활의료비 증가 초래 등을 이유로 제도 시행을 막았다고 밝혔다.

일본 중앙사회보험료협의회에서는 의사들이 지적한 과소진료의 위험성을 받아들여 DRG를 도입하지 않겠다는 쪽으로 2007년 입장을 정리했다.

중앙사회보험료협의회는 우리나라의 건강보험정책심의위원회와 비슷한 기구로 볼 수 있다. 이시이 부의장은 "DRG는 질환상태를 고려하지 않은 획일적인 의료에 기초한 지불방식"이라며 한국의 제도 도입에 부정적인 입장을 밝혔다.

추이흥 부원장은 "대만의사회의 경우 DRG를 도입하기 위해 오랜 시간 정부와 의료계가 준비과정을 거쳤는데 비해 한국은 급하게 제도 도입을 추진하는 것을 보고 놀랐다"며 한국 정부에 신중한 태도를 권고했다.

오랜 준비에도 대만은 ▲신의료 기술도입 지연 문제와 ▲적절하지 못한 질환 분류 등의 과제를 안고 있다고도 경고했다.

대만 정부는 2001년 의원과 2002년 병원을 대상으로 총액예산제를 도입했다. DRG는 이보다 늦은 2009년 53개 질환군에 대해 시행됐다.

한국측 발표자로 참석한 이근영 한림의대 교수는 "DRG로 의료비 증가를 누를 수 있다고 생각하는 건 무리"라며 DRG 시행에도 재정절감 효과는 없을 것이라고 내다봤다.

이 교수는 ▲미국이나 독일과 같이 공공병원이 대다수인 경우도 아니며 ▲DRG 진료비의 기초가 될 데이터 역시 행위별수가제와 같이 원가 이하의 수가에서 책정된 한계 등도 지적하며 DRG 시행에 대한 반대입장을 내놨다.

▲ 문정림 선진통일당 의원이 개회사를 하고 있다. ⓒ의협신문 김선경
한편 심포지엄에는 이인제 선진통일당 대표를 비롯해 성만종 원내대표·이명수 의원·김용주 의원 등이 참석했다. 새누리당에서는 안홍준 의원을 비롯해 박인숙 의원·유지영 의원·문대성 의원 등이 자리를 함께 했다.

이인제 대표는 "어려운 여건에도 한국 의료를 지금의 위치에 올린 의료계의 피나는 노력을 생각해야 한다"고 말하고 "어떤 진료를 했는지 따지지 않고 포괄적으로 가격을 정해놓는 DRG는 문제가 있다"며 의료계를 지지하는 입장을 밝혀 눈길을 끌었다.

이어진 패널토의에서는 윤용선 대한의원협회장과 임금자 의협 의료정책연구소 연구위원이 DRG의 문제점을 지적하자 박민수 보건복지부 보험정책과장이 해명에 나서며 분위기가 고조되기도 했다.

윤 회장과 임 연구위원은 DRG가 건보 재정절감도 하지 못하고 의료의 질만 하락시킨 제도로 전락할 것이라고 우려했지만 박민수 과장은 행위량만을 늘려야 수익이 커지는 행위별수가제의 대안으로 DRG를 운영해보자고 맞섰다.

<패널토의 전문>

 

ⓒ의협신문 김선경

신영석 한국보건사회연구원 부원장 = DRG 시행은 건보 재정 절감하고 연관짓지 없을 수 없다. 2001년 건보재정이 13조원였는데 2011년 37조원으로 늘었다. 수가는 3% 아래에서 묶었는데 건보재정은 연평균 12% 남짓 더 쓰였다. 이유가 있다. 12% 가운데 7% 정도는 보장성 강화 등으로 설명이 돼지만 5%정도는 왜 늘어났는지 해석이 안된다. 설명안되는 5%는 진료비 보상방식과 관련있는 것 같다.

유럽은 행위에서 총액으로 바로 갔다가 질떨어지자 다시 DRG를 도입하고 있다. 한국도 7개 질환군에 대한 DRG는 해 볼만하다고 본다. 만일 모든 질환에 대한 시행이라면 문제고 나도 반대할 것이다. 정부는 신포괄제 시행에 대해 아직 도입 여부에 대한 입장을 아직 못세운 걸로 안다.

의협이 다시 건정심에 들어와 장기적인 시스템들을 다시 논의하자.

행위별수가제도는 공급자·수요자 모두 좋다. 하지만 문제는 지속가능하지 않다는데 있다. 우리나라는 아직 의료비 비중이 6.9%로 OECD보다 낮다고 하지만 안심해서는 안된다. 2010년 수준으로 본다면 9.1% 나온다. 2017년 노인 인구가 14%를 넘을 것이다. 어떻게 감당하겠는가?모든 것을 아우르는 논의의 틀을 함께 만들어야 한다.

김철중 조선일보 의학전문기자 = 수술거부에 대해 언론은 부정적인 분위기다. 비판적 기사들 예상된다. 모두 감수하고도 강행한다면 어쩔 수 없지만 고민해야 한다. 자칫 명분도 잃고 실리도 잃을 수 있다. 여론조사에서 DRG 반대가 많이 나와도 공정성에 문제제기가 있을 것이다. 그리고 일주일 후에는 어떡할 것인가. 의협이 기대하는 효과는 없을 것 같다.

자율적인 DRG 참여는 지금까지 문제없었다. 하지만 전면시행은 문제가 될 수 있다. DRG 참여한 산부인과 보면 고위험 산모가 2∼3%정도 된다. 원래는 20∼30% 정도 나와야 한다. 고위험 산모를 안봤다는 거다. 나머지는 대학병원으로 다 보낸 것이다. 고위험군이나 난이도가 높은 환자를 다른 데로 떠넘기는 일이 일어날 것이다.

빅5로 환자가 더 몰릴 수 있다. 앞으로 종합병원과 대학병원까지 전면시행하면 비슷한 비용으로 유명 병원가려할 거다. 중증도 분류를 세분화해 중증도 높은 경우 충분한 수가를 보상해 고위험 환자를 떠넘기는 경우가 없도록 해야 한다.

현실적으로 정부와 의료계에 제안을 하고 싶다. 공급자와 정부가 동수로 포괄수가제 협의체를 다시 구성해 중증도 등 반영 안된 부분 있으면 반영하는 방햐으로 가야 한다.

포괄수가제 시행으로 과잉진료를 줄이는데 어느정도 효과있겠지만 빈도 조절은 하지 못할 것으로 본다. 문제는 건수가 올라간다는데 있다. 빈도를 줄이는 방법도 고민할 필요가 있다. 의학은 과학이지만 의료는 문화다. 행위별수가제에 익숙한 문화를 한번에 바꾸는 것은 어렵다. 점진적 시행이 필요하다. 의료의 질과 관련해 환자의 선택을 완전히 차단하는 것도 문제다. 고민해야 한다.

윤용선 대한의원협회장 = 의약분업이 생각난다. 의약분업 시행하면 건강보험 재정 악화될 것이고 실패한 정책될 것이라고 의사들이 경고했었다. 하지만 정부는 강행했다. 당연히 의사들의 예상대로 재정 고갈되고 문제 발생했다. 당연히 정부는 반성하고 보완해야 하는데 고갈은 바로 의사때문이라며 오히려 의사를 부패집단으로 몰았다. 환자들은 의사들에 대한 신뢰떨어져 대형병원, 브랜드병원으로 갔다. 동네의원가면 될 것을 돈을 더 들인 셈이다.

의사들이 DRG되면 의료의 질이 떨어질 것이라고 절규하고 있다. 재정절감되지 않을 것이라고 얘기하고 있고 환자의 선택권도 박탈하는 것이라고 경고하고 있다. 더 무서운 것은 의사와 병원 경영자가 다른 입장이라는 점이다.

정부는 의약분업 때처럼 선시행 후보완 주장하고 있다. 병원 경영자들은 찬성했다. 병협은 당연히 빠져나갈 꼼수가 있기 때문이다. 싼재료쓰고 원가절감 노력할 것이다. 상급종합은 특진비·초음파 등 비급여 수익보전 방법있다. 가격차이도 적어 종합병원으로 환자가 이전할 수 있다. 건보 재정문제가 결국 궁극적인 목적이다. 의료계도 함께 고민할 것이다 하지만 DRG가 대안은 아니다.

합리적 건보재정를 재분배하라. 약사들 조제료 126%다. 다알려진 사실이다. 복제약가 고평가된 부분 있지않나. 합리적인 지출 도모하면 된다. 의학적인 근거없는 성분미상의 한약 돈내고 먹지 말고 제도권 안에서 합리적으로 지출하라고 교육하라.

단일 공보험의 한계 드러났다. 차별화된 의료 받고자하는 욕구있다. 이런 욕구 담보못하는 공보험이 바닥을 드러내고 있다고 DRG 시행이란 말도 안되는 제도 하려한다. 한 직역의 양심에 기대서 하는 정책은 성공할 수 없다.

임금자 의료정책연구소 연구위원 = 다른 나라에서 시행한 제도 우리에게 적용할 때 우리 상황 파악되고 맞아야 한다. 우리 상황이 너무나도 다른 상황이다. 민간 기관이 90%다. 의료전달체계가 없다고 말할 정도로 기능정립이 안돼 어떤 제도도 성공하기 어렵다고 본다. 경영자라면 찬성할 제도다.

대학병원들이 외래환자 유치 위해 총력기울이는 상황에서 정부 정책에 선의로 호응해 의료비 절감하는데 역할 할 것이라고 보는가. 의료기관 많은 돈 들여 설립했는데 과연 그럴까. 개원의는 좀 다르겠지만 경영인이 별도로 있는 기관은 다르다. 외래 환자 가운데 경증 즉 수익이 가장 클 것같은 환자 골라서 수술할 거다. 조기퇴원시키고 다시 외래로 돌린다. 재정절감 효과없을 것이다.

의원은 망하기 좋다. 누가 의원에 가겠나. 거의 동일한 비용으로 종합병원을 갈 수 있다.

독일은 의료제도와 관련해 무엇인가 추진할 때 관련단체 의견조회를 반드시 한다. 전문가에게 들어본다는 차원에서 보건복지부도 제발 의견 좀 들어봐달라.

임대빈 대한당뇨인총연합회장 = DRG나 행위별수가제도 이런거 전혀 모르는 사람이다. 의약분업 환자를 위해서 한 일인가라는 의문갖고 있다. 불편함만 주고 아무런 효과가 없다는 사실을 알았다. 성분명처방도 시행되면 의사가 무엇을 처방하든지 약사가 마진이 높은 약으로 바꿔치기 할 것이다. DRG도 처음 들을때 재정절감을 할 수 있지 않을까 생각했지만 의구심이 든다. 소비자와 환자를 위한 정부인가 의문이다. 환자가 스스로 선택하도록 하는 게 맞다. 환자는 불안하다. 그리고 아무리 어려운 상황이라도 의사가 수술을 거부하는 일은 없었으면 한다.

박민수 보건복지부 보험정책과장 = 공부많이 했다. 일본·대만 얘기 들으면서 유사하다는 생각했다. 의료계가 건정심 구조를 문제삼았지만 대만과 일본 사례를 보면서 우리와 유사하다는 걸 알았다. 의료보험이라고 하는 것이 이해당사자가 첨예할 수밖에 없는 것 같다.

우리나라 보건의료 성과크다. 효율적으로 운영됐고 접근도는 전세계 최고다. 하지만 해결해야 할 문제 있다. 그 문제 기저에는 의료계가 갖고 있는 불만도 함께 얽혀있다. 2000∼2010년 동안 수가인상 116.1%됐다. 수가가 별로 안오른 것이다. 세대당 월보험료는 같은 기간 196%였다. 10년간 두배가 뛰었다.

보험급여비는 무려 255.7%에 달했다. 수가를 억제했는데도 급여비는 증가한 것이다. 연평균 12% 정도로 우리 경제성장률의 2배 정도나 된다. 분석했더니 보장성 확대는 미미했다. 늘어난 부분의 70%가 행위량의 증가다. 그럼 급여비가 늘었는데 의료계는 왜 힘들다고 할까.

표준편차가 커졌다. 의료계 내에서 양극화가 진행된 거다. 빅5 편중. 전문대형병원 편중. 의료계의 이런 변화에 개원의가 가장 큰 타격받았다. 개원의가 가져가는 급여비중이 계속 줄어든다. 정부는 급여비를 줄이자는 게 아니다.

어차피 고령화로 의료비는 늘어난다. 절대치를 줄이는 것이 불가능하다. 다만 늘어나는 것에 대한 재원 조달을 고민해야 하고 국민경제에 무리를 주지않는 재원조달 방안을 고민해야 한다.

윤 회장이 수가말고 다른 부분을 줄이라고 했다. 정부 그렇게 했다. 지난해 부과체계 개편했다. 종합소득있는 직장인은 보험료를 더 내야 한다. 4월에는 약가인하했다. 약사 수가인 조제료 깍았다. 정부가 하는 것을 전체 틀에서 봐야 한다. 합리적인 체계 만들고 있다.

DRG와 관련해 저질진료 사례로 싼재료 들고 있다. 정말 '싼재료=저질'인지 되묻고 싶다. 행위별수가에서 봉합사 200원짜리부터 1만 4800원짜리까지 있는데 가격이 비싸다고 좋은 재료아니다. 재료마다 장단점이 있다.

의사에게 진료실이 전부고 환자가 전부다. 환자에게 최고로 해주고 싶은 마음 이해한다. 만일 의료적인 관점에서 품질차가 난다면 200원짜리 봉합사 퇴출시켜야 한다. 하지만 그런 차이가 아니다. 모두에게 1만 4000원자리 봉합사를 쓸 수 없지 않나.

중증환자 잘 진료하려면 환자분류체계 잘 잡아야 한다. 상급종합병원까지 확대하려면 보완해야 한다. 과제로 남아있다. 현재는 78개로 질병군을 세분화했지만 부족하다면 더 보완해야 한다. 제왕절개의 경우의 경우 가장 큰 중증사례가 출혈이다.

멈추지 않으면 자궁 들어내야 한다. 출혈 계속될 때 풍선술·조형술 들어간다. 풍선술하고 그래도 안되면 조형술한다. 조형술의 경우 지난 한해 병의원에서 한 건도 이뤄진 것 없다. 풍선술은 의원과 병원 각각 10건이 있었다. 극단적인 중증질환 사례 많지 않다. 많지 않을 뿐 아니라 별도의 보상기전도 마련했다. 고난이도 환자를 위한 열외군이 있다.

DRG를 한다는 것은 정부의 정책목표가 수가를 누르는 것이 아니라 적정수가로 방향을 잡았다는 의미가 된다. 현재는 수가를 억제하면 행위량을 늘려 수익을 만든다. 수가를 억제만해서는 안된다는 말이다. 행위량을 줄여 세이브한 재정을 적정수가를 주는데 쓸 계획이다. 이번 DRG제도가 낮은 수가로 인해 행위량을 늘리고 늘어난 행위량 때문에 다시 낮은 수가를 주고 하는 악순환을 깨는 계기를 만들어 줄 것이다.

노환규 의협 회장이 어디선가 의사가 존중받는 사회만들겠다고 말하는 것을 본 적 있다. 그 말씀을 듣고 상당히 공감했다.

나 역시 의료계에 애정갖고 있다. 정부도 공급자인 의사가 존중받고 보호받는 사회만들어야 한다. 그런데 그 방법론이 참 다르구나하는 생각을 했다. 진료거부를 얘기하면 의사가 존경받는 사회를 만드는 것과는 다른 길로 가는 것이다. 의사가 존중받고 보호받기 위해서는 그에 맞는 책임있는 행동을 보여줬으면 한다.


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