협상 가장한 '다수의 횡포·16:8 불공정구조' 전면거부
최대 의료공급자단체 탈퇴…'건정심 전면재구성' 요구
"정부 정책 거수기로 전락한 건정심, 더 이상 참여하지 않겠다."
24일 보건복지부에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 회의.
장내에 고성이 일더니 의료계를 대표해 건정심 위원으로 참여하고 있는 대한의사협회 관계자들이 회의장을 박차고 나왔다.
유승모 대한의사협회 보험이사는 "정부가 또 다시 '다수'에 기대어 안건을 강행처리하려 하고 있다"면서 "더 이상 다수의 횡포·공권력의 폭력을 묵과할 수 없어 건정심을 탈퇴한다"고 선언했다.
그는 "우리는 다수의 횡포에 의해 추방당한 것"이라고 강조하면서 "우리를 협상테이블 밖으로 내몰아 낸 책임은 정부에 있다"고 못박았다.
의협이 보건복지부 산하 건강보험정책 최고의결기관인 건정심 탈퇴를 공식화했다.
의협은 24일 7개질병군 포괄수가 재조정안 등을 처리하기 위해 열린 건정심 전체회의장에서 정부의 일방적인 의사안건 처리 시도에 반발, 회의장을 박차고 나왔다.
탈퇴선언의 직접적인 도화선이 된 것은 포괄수가제 강제시행을 둘러싼 갈등이었지만, 의료계가 의협의 행동을 적극 지지하고 나선데는 건정심에 대한 뿌리깊은 불신이 자리잡고 있다.
건정심이 공급자·가입자 공익대표 3자의 합의로 건강보험 현안을 풀어나가겠다는 출범당시의 취지와 달리, 건정심이 정부 정책을 통과시키기 위한 들러리로 전락했다는 것이 의료계의 판단이다.
의협의 건정심 탈퇴선언은 건정심 운영과정과 건강보험정책 결정과정의 불합리를 더 이상 좌시하지 않겠다는 '독립 선언'인 셈이다.
수가·보험료 등 쥐락펴락…건보정책결정 최고 권력기관
건정심은 국민건강보험법에 그 설치 근거를 두고 있는 건강보험정책 관련 최고의결 기구로, 건강보험 및 건강보험료에 관련된 사실상 모든 사항을 다룬다.
해마다 수가(환산지수)를 정하는 일이나 국민이 부담해야 할 보험료율을 정하는 일, 요양급여의 상대가치점수를 개정하는 방법으로 수가수준을 조정하거나 약제와 치료재료 등 상한금액을 정하는 일도 모두 건정심의 몫이다.
만성질환관리제나 포괄수가제도의 확대시행 등 건강보험재정에 영향을 미치는 보험정책의 도입여부를 정하는 것도 최종적으로 건정심이 판단한다. 사실상 건강보험의 모든 정책을 건정심에서 최종 결정한다해도 과언이 아닌 셈이다.
건정심에는 위원장을 맡은 복지부 차관을 필두로, 건강보험 가입단체와 공급자단체 각 8인, 정부와 학계 등 공익대표 8인 등 모두 25명이 참여한다. 기본적으로 이해당사자인 가입자와 공급자, 그리고 공익대표가 '8:8:8' 동수로 참여하는 구조다.
이해당사자인 가입자와 공급자, 중재자 역할을 할 정부 등 공익대표가 동등한 협상 테이블 위에서 3자간 합의과정을 거쳐 합리적인 건강보험제도를 만들어간다는 취지다<표-건정심 위원 구성>
<표>건강보험정책심위위원회 위원 구성 (2012년 5월 현재)
| 구분 | 소속 | |
| 위원장 | 정부 | 보건복지부 차관 |
| 가입자대표(8인) | 근로자대표 | 한국노동조합총연맹 |
| 민주노동조합총연맹 | ||
| 사용자대표 | 한국경영자총협회 | |
| 중소기업중앙회 | ||
| 시민단체 | 바른사회시민회의 | |
| 소비자 | 한국소비자단체협의회 | |
| 농어업 | 한국농업경영인중앙연합회 | |
| 자영자 | 한국음식업중앙회 | |
| 공급자대표(8인) | 의료계 | 대한의사협회(2인) |
| 대한병원협회 | ||
| 대한치과의사협회 | ||
| 대한한의사협회 | ||
| 대한간호협회 | ||
| 약업계 | 대한약사회 | |
| 한국제약협회 | ||
| 공익대표(8인) | 정부 | 보건복지부 |
| 기획재정부 | ||
| 공단 및 심평원 | 국민건강보험공단 | |
| 건강보험심사평가원 | ||
| 전문가 | 한국보건사회연구원 | |
| 한국보건산업진흥원 | ||
| 한양대학교 | ||
| 연세대학교 | ||
합의당사자가 계약파기 요구…'원탁 합의' 아이러니
그러나 현재까지의 상황을 살펴보자면, 3자간 '원탁 합의'를 통한 합리적인 대안 모색이라는 위원회 구성 취지에 맞게 건정심이 제대로 운영되고 있는지는 의문이다.
합의과정에 직접 참여했던 이해당사자들이 스스로 결과를 뒤집는 사건들이 속출하고 있기 때문.
건정심 회의 직후 공급자 혹은 가입자단체들이 성명을 내어 건정심 결정사항을 반대하고 나서는 일은 다반사고, 심지어는 건정심 결정에 따른 행정고시를 취소해 달라며 법원에 소송하는 일까지 벌어지고 있다.
2010년에는 가입자와 공급자 모두가 그 해 있었던 건정심 결정에 반발, 정부가 양쪽 모두에서 소송을 당하는 사상초유의 사태가 벌어지기도 했다.
합의의 당사자들이 스스로 결정을 깨는 아이러니, 그 배경을 뭘까?
적지 않은 전문가들은 현재의 건정심 구조가 정부에 지나치게 유리한 구조라고 지적한다.
가입자와 공급자간 대결구도가 형성되어 있는 만큼 양자가 치열하게 대치할 경우, 소위 공익을 표방하고 있는 정부가 어느 쪽의 손을 들어주느냐에 따라 결정의 결과가 달라질 수 있다는 것.
실제 정부를 포함한 공익대표들은 공급자와 가입자의 사이에서 중립적이고 객관적으로 합의를 이끌어 내는 역할을 맡아야 하지만, 지금은 오히려 그 반대로 회의를 주도해 나가는 양상이다. 8명의 공익대표 가운데 6명이 친 정부측 인사라는 점은 이같은 사실을 뒷받침해 준다．
현재 건정심 공익대표로는 복지부와 기획재정부 공무원이 각 1명씩 정부 몫으로 참여하고 있다. 여기에 공단과 심평원이 또 한자리씩. 나머지 4개의 자리는 건강보험전문가를 위한 것이지만 학계 쪽 인사는 한양대 모 교수와 연세대 모 교수 등 2명 뿐이다. 나머지 전문가 몫은 한국보건사회연구원과 한국보건산업진흥원에 몸을 담고 있는 위원들이 차지하고 있다.
의료계 한 전문가는 "수가 정상화가 우선이라는 공급자와 지출억제·보장성 확대를 요구하는 소비자 사이에서 정부가 심판 역할을 하다 보니 정부가 주도권을 쥐고 의사결정을 이끌어 나가는 상황"이라면서 "이 같은 의사결정구조가 일종의 패턴처럼 고착화되고 있다"고 지적했다.
송형곤 의협 대변인 또한 "건정심이 원래의 취지대로 운영되지 못하고 정부가 전문가단체의 목소리를 합법적으로 묵살하는 도구로 전락했다"면서 "정부가 국민의 건강이 달려있는 중대한 건강보험제도를 오직 정치적 이해관계로 결정할 수 있도록 면죄부를 주는 도구가 된 것"이라고 비판했다.
'8대 8대 8' 아닌 '8대 16'의 싸움
여기에 건강보험 재정 위기론이 더해지면서, 상황은 공급자 측 일방에 더욱 불리하게 돌아가고 있다.
건강보험재정 안정화를 통해 제도의 지속가능성을 모색해야 한다는 명분아래 정부와 가입자측이 연대하면서, 의료계로서는 '8대 8대 8'이 아닌 '8대 16'의 싸움을 벌이게 된 것.
최근 논란이 된 포괄수가제가 대표적인 사례로, 의료계는 건정심 논의과정에서 7월 포괄수가제 확대시행방안에 대해 절대 받아들일 수 없다는 뜻을 분명히 전달했으나 수적 열세에 밀려 뜻을 관철시키지 못했다. 지난해 영상장비 수가인하, 만성질환관리제 도입 때도 같은 과정이 반복됐다.
문제는 이 같은 과정을 거쳐 나온 결과물 조차 일종의 '바이블'처럼 여겨지는 힘을 발휘한다는데 있다.
실상은 모든 이해당사자들의 합의나 동의를 얻지 못한 것이라도, 건정심을 통과했다는 사실 하나만으로 '사회적 합의의 결과물=결코 깨뜨려서는 안되는 약속'이라는 명분을 얻게되면서 또 다른 족쇄가 되고 있는 것이다.
실제 정부는 건정심 통과사실을 정책추진을 위한 주요 근거로 내세우며 의료계를 압박하고 있다. 건정심을 통과했으니 모두 합의된 것 아니냐는 아전인수격 해석도 곁들인다.
금번 포괄수가제 확대시행 논란도 예외없이 같은 길을 걷고 있다.
정부는 포괄수가제 확대시행 계획을 철회 혹은 전면 재논의하자는 의료계의 주장을 받아들일 수 없는 이유로 "7월 포괄수가제 확대시행은 이미 건점심에서 결정된 사항이기 때문에 유보하거나 변경할 수 없다"는 주장을 반복하고 있다.
또 그간의 논의과정에서 의협이 포괄수가제 강제시행에 꾸준하고도 적극적으로 반대의사를 표명해왔음에도, 건정심 의결사안이라는 이유로 '의협도 합의해 놓고 이제와 다른 소리를 하고 있다'며 물타기를 하고 있다.
결국 의료계 입장에서 현재의 건정심은 악순환의 고리다. 수적 열세로 인해 결정과정에서 제 목소리를 내지 못하고, 자신들의 의견에 반해 결국 다수의 논리로 정해진 부당한 결정임에도 반드시 따라야 한다는 책임을 요구받는다.
의협이 건정심 탈퇴라는 극단의 선택을 한 배경에는 빠져나오지 않으면 영원히 이 악순환의 고리를 벗어날 수 없다는 위기감, 답답함이 자리하고 있다.
건정심 탈퇴선언 "어쩔 수 없는 선택"
분위기도 충분히 무르익었다.
노환규 의협 회장은 지난 22일 기자회견을 열어 "보건복지부가 건정심의 부당한 구조를 이용해 마치 의료계와 합의 된 것처럼 결정을 이끌어 내는 요식행위로 계속 악용한다면, 의료계는 (건정심에) 남아있을 이유가 전혀 없다. 의료계의 반대에도 불구하고 '합의'를 핑계로 제도를 강행하는 횡포를 보인다면 언제라도 탈퇴할 것"이라고 예고했었다.
의협은 이번 건정심 탈퇴선언을 계기로 건정심 위원 구성 문제 등 건정심 논의구조 개혁을 위한 근본적인 해결책을 요구한다는 방침이다.
송형곤 의협 대변인은 "현재의 구성을 유지한다면 모든 결정은 의료서비스의 가격을 억제하는 방향으로 결정될 수 밖에 없다"면서 "특히 의사를 대표하는 위원은 공급자 8인 가운데서도 의협과 병협을 합해 3인에 불과해, 표결로 가는 경우에도 백전백패를 할 수 밖에 없는 상황"이라고 지적했다.
따라서 건정심 위원의 절반을 전문가인 의료인으로 바꾸거나 노동위원회와 같이 의·약·치·한 등 각 단체와 정부가 1대 1대 협의할 수 있는 구조로 재편해야 한다는 것이 의료계의 주장이다. 공급자단체의 목소리를 제대로 반영할 수 있는 평등구조를 마련하는 것이 우선이라는 얘기다.
한편에서는 친 정부적인 공익대표의 구성을 획기적으로 바꾸거나, 공익대표들이 공급자와 가입자간 중재자로서의 역할에 충실할 수 있도록 이들의 의결권을 배제하자는 주장도 나오고 있다.
송 대변인은 "공익위원들의 역할은 가입자와 공급자간 이해관계가 상충될 경우 이를 중립적이고 객관적으로 중재하는 것이나, 현재 8명의 공익대표 가운데 무려 6명이 정부쪽 인사로 절대적으로 정부측에 유리하다"고 지적하면서 "과거 감사원도 이 문제를 지적하며 공무원 2인을 제외한 나머지 공익위원은 중립적인 입장을 견지할 수 있는 인사로 위촉·임명하도록 정부에 주문했지만 전혀 개선되지 않았다"고 지적했다.
"건정심 탈퇴 선언은 강력 대처 신호탄"
건정심 탈퇴라는 초강수를 던진 의협의 후속 대응에 대해서도 관심이 집중되고 있다.
현재 의료계에는 짙은 전운이 드리워져 있는 상태. 일각에선 노 회장이 "건정심 탈퇴는 약자가 선택할 수 있는 처절한 선택일 뿐, 강력한 대처방안이라고 생각지 않는다"며 "다만 강력한 대처를 예고하는 신호탄이 될 것"이라고 언급한 점을 들어 대규모 집회·집단 진료 거부 등 단체 행동이 있을 것이란 관측이 나오고 있다.
10년 전의 경험도 이 같은 주장에 힘을 싣고 있다.
의협은 지난 2003년에도 건정심 탈퇴를 선언했었다. 당시 김재정 의협 회장은 정부가 발표한 수가 인상률 2.65%를 '폭력'으로 규정하고 건정심 불참을 선포했고, 그로부터 두 달 뒤 5만여명의 회원이 여의도에 결집한 가운데 사상 최대 규모의 궐기대회를 열었다. 이 같은 선례는 이번 탈퇴 선언이 의료계 집단행동의 사전 경고 메시지로 읽히는 배경이 되고 있다.
지난 9일 열린 각과별 개원의사회 긴급 연석회의에서 보여준 노 회장의 발언 역시 앞으로 의협이 강경 노선에 나설 것이라는 예상을 가능케 한다.
당시 노 회장은 회의에 참석한 20개 과목별 개원의사회장들에게 "정부가 이미 시행을 예고했는데 우리가 과연 막을 수 있겠나, 이런 생각 절대 하지 마라. 우리 의사들은 지금까지 권리는 잊은채 의무에만 충실했다. (정부에) 늘 끌려다니기만 했다. 포괄수가제 막기 위해 저항할 각오가 되어 있나? 있다면 막을 수 있고, 없다면 나도 어쩔 수 없다. 오늘 이자리에서 결의해 달라. 막기 위해 싸울 의향이 있느냐"고 물었다.
이에 개원의사회 대표들은 단 한명의 이견 없이 '포괄수가제 거부'를 만장일치로 결의하고 향후 의협의 구체적인 거부 방안에 적극 동참할 것을 다짐했다.
또 정부가 지금까지 대 의료계 전술로 구사해 온 '각개 격파'에 대응하기 위해 일체의 과별 정부 접촉을 금하고, 모든 대정부 협상의 창구를 의협으로 단일화하는 특명까지 내렸다.
노 회장은 "앞으로 내가 의협 회장으로 있는 동안에는 (복지부가) 각 과별 이해관계를 이용해 내부 분란을 일으키고, 의협의 협상력을 약화시키는 행위를 결코 인정하지 않겠다"고 강조했다.
대선 앞둔 정부 '전전긍긍'
과거와는 다른 의료계의 급격한 태도 변화에 정부는 당황하는 기색이 역력하다.
복지부는 의협의 탈퇴선언 이후 기자회견을 자청해 "의협이 퇴장하는 사태까지 이른 것은 유감"이라면서 "다시 논의에 참여할 수 있도록 설득하겠다"고 밝혔다.
직접적인 이해당사자를 배제한 채 정책을 일방적으로 밀어붙이는 부담을 감수하진 않겠다는 의미로 보인다．
이날 가입자측은 의협 위원없이 포괄수가제 관련 안건을 처리하자고 요구했으나 정부측 위원들이 의결을 다음으로 미루자고 제안해 수용됐다. 장 연말 대선이라는 빅 이벤트를 앞둔 정부로서는 10만에 이르는 의사들의 표심을 의식하지 않을 수 없는 상황이다.
의협은 정부가 처한 이 같은 상황을 의료계에 최대한 유리한 방향으로 끌어들이는 전략을 구사할 것으로 보인다.
반면, 일각에서는 의료계가 파업과 같은 극단적인 단체 행동에 나서지는 않을 것이란 전망도 있다.
회원들의 정서와 국민의 인식 변화, 여러가지 사회적 조건들을 감안할 때 중요 사안별 강온전략을 통해 실리를 극대화하는 방향으로 나갈 것이라는 예상이다.
이 같은 전망은 노환규 회장이 취임 기자회견에서 밝힌 "협상은 주고 받는게 아니라, 서로가 원하는 것을 가져가는 것", "적절한 시기가 되면 복지부와 대화 시작", "정부와 대화가 부족할 것이라는 우려는 기우에 불과" 등 발언을 통해 확인된다.
노회장은 특히 22일 프레스센터에서 열린 기자회견에서 "파업은 의사가 선택할 수 있는 가장 마지막 수단"이라고 강조하고 "10여 년 전 (의약분업 당시 의료계 총파업 같은) 불행한 사태가 다시는 일어나면 안 된다"고 못 박았다. 또 "국민 동의 없이 의사들이 파업해서 뜻을 이뤄낸 사례는 전 세계적으로 없었으며, 그것을 우리는 잘 알고 있다"면서 "그런 극단적인 일이 또다시 일어나선 안 된다고 생각한다"고 말했다.
그러나 의협이 어떤 노선을 추구하든 과거와는 다른 강도일 것이라는 점에서는 이견이 없어 보인다.
과거 의협 집행부에 몸 담았던 한 회원(경기도 개원의)은 "의약분업 사태 이후 요즘처럼 폭풍전야 같은 분위기는 처음이다"며 "그동안 쌓이고 쌓인 것이 드디어 폭발할 때가 온 것 아닌가 싶다"고 말했다.
