영국류마티스학회 평가결과의 의미…차훈석 교수에게 듣는다
류마티스관절염 치료와 관련 1차 치료제로 TNF 억제제를 사용하고 있다．
2차 치료제로는 대부분 TNF 억제제를 먼저 사용하는데, 최근 다른 계열, 특히 선택적 B세포 억제제인 리툭시맙(맙테라)을 사용하는 것이 TNF 억제제보다 더 뛰어난 효과를 보였다는 연구결과가 나왔다．
최근 영국류마티스학회는 '영국류마티스학회 생물학적제제 등록(BSRBR)' 데이터를 통해, 1차 항종양괴사인자(anti-TNF) 치료에 실패한 뒤 다른 TNF 억제제나 리툭시맙으로 교체 투여하고 6개월 이후의 환자 예후를 평가한 연구결과를 발표했다．
연구결과에 따르면 2차 치료제로 TNF 억제제보다 리툭시맙을 사용하는 것이 더 효과적이었는데, 차훈석 성균관의대 교수(삼성서울병원 류마티스내과)로부터 이 연구결과가 갖는 의미를 들어봤다.
BSRBR은 영국류마티스학회가 영국 맨체스터대학 약대 연구진에게 위임해 진행한, 영국 전역을 대상으로 실시된 환자 관찰 연구이다．
1차 TNF 억제제 치료에 실패하고 리툭시맙, 혹은 다른 TNF 억제제로 교체 투여한 환자를 대상으로 각각의 2차 치료제(리툭시맙 혹은 TNF 억제제)의 효능을 비교하기 위해 실시됐다．
BSRBR은 이런 목적으로 실시된 연구 중 대상 환자수가 가장 많으며, 유럽류마티스학회(EULAR) 기준으로 평가된 1328명의 환자와 건강평가설문지(HAQ) 응답에서 0.22 단위 이상으로 점수가 개선된 환자 937명이 포함됐다.
BSRBR은 2001년부터 등록된 환자들을 3년간 6개월 간격으로 추적조사하고, 이후에는 환자들이 치료를 중단하거나 치료제를 교체한 것에 상관없이 1년에 한번씩 추적조사를 실시했다.
Q. BSRBR 연구결과에 대해 간략히 소개해 달라．
1차 anti-TNF 치료 실패 후, 리툭시맙 혹은 다른 TNF 억제제로 교체 투여했을 때 54.8%의 리툭시맙 교체 환자가 EULAR기준에 부합하는 반응(Moderate/good response)을 보였다．(2차 TNF 억제제 투여 환자는 47.3%). 또, 38.4%의 리툭시맙 교체투여 환자가 HAQ 평가 시 임상적으로 중요한 개선 정도를 나타냈다．(2차 TNF 억제제 투여환자는 29.6%)
즉, 1차 TNF 억제제치료 실패 후 리툭시맙으로 교체투여 했을 때, 2차 TNF 억제제로 교체투여한 경우보다 효과가 더 뛰어나며, EULAR response를 나타냈다.
또 리툭시맙으로 교체투여한 환자들이 신체 기능 개선에 있어서도 더 뛰어난 반응을 보였다. 이같은 BSRBR 연구결과는 <Arthritis Care & Research> 온라인판 3월호에 게재됐다．
통계적으로는 의미있는 결과이지만 큰 차이가 있다고 말할 수는 없다． 하지만 기전이 다른 리툭시맙이 최소한 더 효과적이라고 말할 수는 있다．
Q. TNF 억제제에 효과를 보지 못한 환자들은 같은 계열의 약물보다 다른 계열의 약물로 치료받는 것이 더 효과적인가?
기존 류마티스관절염은 비스테로이드성 소염진통제, 스테로이드제제, 항류마티스제제가 사용되고 있다．
최근에는 생물학적제제를 이용한 치료제가 많이 나왔다． 아무래도 나중에 나온 약들이 안전성 측면에서는 더 좋다． 최근에는 보험급여기준이 개선돼 약물을 다용하게 사용하는 것이 가능해졌다．
보험급여기준에 따라 2차 치료에 있어서 스위칭해보고 리툭시맙으로 전환한다． 특수한 상황도 있다． 최근 암이 있었던(5년 이내) 류마티스관절염 환자였는데, 이 환자에게는 TNF 억제제를 사용할 수 없어 리툭시맙으로 치료했다．
현재까지 약물 대 약물을 직접 비교한 연구결과는 없다． 하지만 1차 치료에서 TNF 억제제로 치료했을 때 실패한 경우 어느 약으로 갓 걸인가를 선택해야 한다． TNF 억제제보다는 일반적으로 생물학적제제를 사용한다．
Q. 연구결과에 따르면 2차 치료에서 리툭시맙이 더 뛰어난 효과를 보였다． 2차 치료제로 가장 효과적이라고 할 수 있나?
리툭시맙이 TNF 억제제보다 더 효과가 있는 것으로 나오긴 했지만, 리툭시맙을 먼저 쓰는 것이 더 좋다고 단정적으로 말하기는 어렵다． 다른 기전의 약을 쓰는 것은 환자의 상태, 약 선호도 등 여러 가지 상황을 고려해야 하기 때문이다．
TNF 억제제로 치료를 받고 있는 환자 중 30% 정도는 효과가 없다． 이런 환자들에게 리툭시맙이 효과적이라는 데이터는 많다． 처음부터 리툭시맙을 사용해도 효과적이라는 결과도 있다．
Q. 선택적 B세포 억제제인 리툭시맙은 어떤 치료제인가?
류마티스 관절염은 대표적 자가면역질환으로, 발병하면 생성되는 대표적인 자가항체가 류마티스 인자와 항CCP항체이다． 이런 자가항체 및 면역복합체를 생성하는 세포가 B세포이다．
또 B세포는 면역반응을 증가시키는 다양한 사이토카인(cytokine)을 생성하고, 류마티스관절염 생성기전에 있어 또 다른 중요 역할을 하는 T세포를 활성화시키는 역할도 한다．
이처럼 류마티스관절염 발병에 있어 중추적인 역할을 하는 B세포를 선택적으로 억제하는 최초의 약제가 리툭시맙이다． 다수의 환자관찰연구 및 임상시험을 통해, TNF 억제제에 충분하지 않은 반응 혹은 전혀 반응을 보이지 않은 환자의 치료에 효과가 있음이 입증됐으며, 부작용 또한 적은 것으로 증명됐다． 다른 약제와 달리 한 번 투여 시 6∼12개월까지 효과가 지속돼 비용효과적이다．
효과가 좋아서 환자입장에서는 삶의 질이 높아진다． B세포 저하 효과가 오래 지속되는 것에 대한 우려가 있었는데, 최근에 발표된 여러 연구들에서는 이러한 우려에 대한 안전성을 축적해 나가고 있는 추세이다．
하지만 다른 약으로 전환해야 할 때 리툭시맙이 몸속에 너무 오랫동안 남아있기 때문에 애로사항이 있다． 하지만 약물이 안전해서 큰 우려는 되지 않는다．
Q. 류마티스 관절염 환자에 대한 최선의 치료는 무엇인가?
이전에는 리툭시맙을 쓰다가 다시 TNF 억제제로 가는 경우에 대한 안전성 데이터는 없었으나, 데이터가 축적되면서 보험 기준도 바뀌었다. 우리나라는 학회차원에서 BSRBR과 같은 코호트 구축사업을 현재 진행하고 있고, 데이터가 구축되면 몇 년 후 나올 것 같다.
최근 류마티스 관절염 치료제가 많이 나오고 있다． 임상승인 및 개발중인 약들도 많다． 류마티스 관절염 환자들에게 희소식이 아닐 수 없다．
류마티스 관절염 환자는 치료를 제대로 받아야 한다． 치료시기를 놓치면 손실이 많기 때문이다． 다시 말해 류마티스 관절염 환자는 초기에 적극적인 치료를 하는 것이 좋다고 할 수 있다．
류마티스 관절염 진단기준도 바뀌어서 초기에 환자를 발견할 수 있다． 하지만 적극적인 치료를 하려고 해도 보험급여기준이 이를 뒷받침해주지 못하고 있다．
적극적인 치료를 할 수 있도록 보험급여기준이 바뀌었으면 한다． 초기에 비용이 많이 들어가겠지만 장기적으로 보면 류마티스 관절염 환자의 증세가 더 악화됨으로 인해 들어가는 치료 비용보다는 적을 것이다．
