학술대담 |
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최근 미국은 물론 한국에서는 알레르기비염 환자가 급증하고 있다． 알레르기 비염은 환자들의 삶의 질에 중대한 영향을 미치는 심각한 질환으로 증상완화 뿐만 아니라 환자들의 삶의 질 개선 차원에서 치료가 중요하다． 미국 로스앤젤레스에서 하우스 클리닉을 운영하고 있는 제니퍼 디어베리 박사(서던캘리포니아대학 이비인후과 임상교수)와 조진희 가톨릭의대 교수(여의도성모병원 이비인후과)를 통해 '미국과 한국 내 알레르기 비염 환자 현황 및 최신 치료 지견'과 알레르기 비염환자 치료를 위해 어떠한 약제를 사용해야 하는지를 들어봤다． 제니퍼 디어베리 박사는 최근 대한비과학회에서 알레르기 비염환자들에게 비강분무 스테로이드제와 관련된 다양한 연구결과를 공유하기 위해 한국을 방문했다． |
▶비강분무 스테로이드제, 알레르기 비염치료제로 우선 선택◀
최근 미국에서 알레르기 질환 현황에 대해 파악을 하기 위한 Allergies in America라는 서베이가 진행됐다. 이 서베이 응답자의 22%가 알레르기 비염이 있으며 이 중 40%는 알레르기 비염 증상이 나타나면 견디기 힘들다고 답했고, 23%는 알레르기 비염 증상이 자신들의 삶에 지대한 영향을 미친다고 답변했다.
알레르기 비염이 환자들의 삶의 질에 지대한 영향을 미친다는 결과가 아시아 쪽에서도 비슷하게 나타난 것으로 알고 있다.
미국에서 수년째 알레르기 비염 치료로 우선적으로 선택되는 약제가 비강분무 스테로이드제이다. 하지만 아직 가장 많이 쓰이는 약제는 항히스타민제이다. 아마도 알레르기비염 환자들이 자신들의 증상이 잘 조절되지 않고 있다고 불평불만을 호소하고 있는 이유 중에 하나가 아닌가 생각된다.
왜냐하면 항히스타민제는 코막힘에 효과가 없는데, 미국인들이 비염 증상 중 가장 힘들다고 생각하는 증상이 코막힘이기 때문이다. 또 스테로이드제 부작용에 대한 고정관념이나 과거 비강분무 스테로이드제의 효과 발현 시간이 길었기 때문에 쉽게 비강분무 스테로이드제를 사용하지 못하는 경우들도 있다.
미국에서는 3∼4년 전부터 출시돼 사용되고 있는 옴나리스에 대한 관심이 높아지고 있는데, 이는 상당히 좋은 치료 효과들을 의사나 환자 모두 경험하고 있기 때문이다. 저장성 현탁액이라는 독특한 특성으로 발현시간이 1시간 이내로 기존 치료제에 비해 획기적으로 짧아졌다.
전신 흡수에 따른 부작용이 거의 없어 5∼6세의 소아들에게 사용 가능하도록 허가를 받았다는 것도 특이할 만한 점이다. 신속한 효과 발현과 지속적인 효과 유지에 대한 알레르기 비염 환자들의 니즈가 분명한 만큼, 옴나리스는 한국 환자들의 알레르기 비염 치료에도 큰 도움이 될 것이다.
유럽에서도 중증 정도의 환자들에게 비강분무 스테로이드제를 주로 처방하며, 서구에서 진행된 다양한 연구결과들을 보아도 알레르기 비염환자들에게는 비강분무 스테로이드제가 가장 효과가 있는 치료제라고 한다.
ARIA 가이드라인 단계별 치료 접근법에서는 간헐성 경증(Intermittent moderate) 환자를 제외한 모든 환자들(알레르기 비염의 4가지 단계 중 총 3가지 단계에 해당)에게 비강분무 스테로이드제를 투여할 수 있으며, 특히 지속성 중등증(Persistent moderate)이상 환자의 경우, 비강분무 스테로이드제를 1차 치료제로 권고하고 있다<그림 1 참조>．
▶옴나리스, 부작용 없고 저장성 현탁액으로 효과 빨라◀
이 조사가 마무리되면 우리나라 알레르기비염의 전체적인 유병률을 알 수 있게 될 것이다.
질병관리본부에서 중학교 1학년∼고등학교 3학년 청소년을 대상으로 조사한 '2010 청소년 건강행태 온라인 건강조사'를 보면 태어나서 지금까지 알레르기비염이라고 의사 진단을 받은 학생은 32.2% 였다. 2007년도에는 24.5% 인 점을 봤을 때, 현재 지속적으로 환자가 증가하고 있다<표 1 참조>.
최근 12개월 동안 알레르기비염 진단을 받은 학생 중 81.2% 치료를 받은 적이 있으며, 증상으로 인해 학교를 결석한 경우도 10.4%로 나타나 알레르기 비염은 결코 가벼운 질병이 아님을 알 수 있다．
우리나라의 대부분의 항원들을 실내에서 나타나는 집 먼지 진드기와 같은 것이 주류를 이뤘는데, 지금은 세계적으로도 유행인 꽃가루 알레르기비염이 우리나라에서도 크게 증가하고 있다.
우리나라를 포함한 동아시아 쪽은 대부분 실내항원들이 논의되고 있었는데, 꽃가루와 같은 항원들이 늘고 있어서 계절성 알레르기 비염에도 이제는 신경을 써야 한다.
우리나라의 알레르기비염을 악화시키는 것들은 황사 같은 환경적 문제가 같이 동반되며, 또한 지역적으로 몽골의 서쪽에 위치하고 편서풍의 영향을 받아 3∼5월에 알레르기비염을 악화시킬 수 있는 인자로 꼽히고 있다.
치료에 대한 부분은 제니퍼 교수와 대동소이하게 비강분무 스테로이드제를 사용하고 있다.
우리나라도 항히스타민제가 많이 처방되고 있는데 경구용약으로 치료를 받아야 한다는 고정관념을 가진 환자들도 있고, 미국과 마찬가지로 스테로이드제에 사용에 대한 우려가 있는 경우도 있다.
그러나 대다수의 논문을 보면 비강분무 스테로이드제는 국소적으로 적용되기 때문에 부작용에 대한 문제가 없다고 보고되고 있다.
또 옴나리스의 경우 저장성 현탁액이라는 특성을 갖고 있어 기존의 등장성과 달리 효과가 빠르게 나타나고 1일 1회 투여로 24시간 동안 알레르기비염증상을 개선한다는 점, 약물의 후비루가 적어 투여 시의 불편함을 최소화할 수 있다는 점에서 뛰어난 치료제로 평가되고 있다.
- 과거 항히스타민제는 처방을 받아야만 쓸 수 있었는데, 현재 대부분의 항히스타민제들이 OTC로 전환되면서 환자들이 구입하는 경우가 많아졌다.
비강분무 스테로이드제의 경우 환자들이 스테로이드라는 말에 우려를 한다. 항히스타민제의 경우 70년 정도 사용해왔기 때문에 의사들이나 환자들이 매우 익숙하게 생각하고 있다.
그러나 항히스타민제는 코막힘에는 효과가 없기 때문에 비충혈 억제제를 같이 사용 해야 하는 경우가 생긴다.
비충혈 억제제는 소아들에게는 많은 사용을 권장하지 않고 있으며, 장기적으로 사용하게 될 경우 혈압이 높아지는 등 중년 여성들에게 있어서 뇌졸중에 영향을 미칠 수 있다는 자료들도 있어 그 연령층에도 권장하지 않고 있다.
또 코에 분무하는 항히스타민제는 경구제제에 비해 코막힘, 즉 비충혈 해소에 효과가 있기는 하지만, 염증 해소에는 효과가 없기 때문에 비강분무 스테로이드제 사용을 추천하고 있다.
Q． 기존 치료제보다 발현시간이 얼마나 줄었나?
- 사실 기존 비강분무 스테로이드제의 경우 10∼11시간이라는 긴 발현시간이 필요했다. 반면 옴나리스(주성분:미분화 시크레소니드)는 1시간 만에 빠른 증상개선 효과를 나타낸다. 또 옴나리스는 저장성 현탁액이라는 독특한 특징을 갖고 있다.
Q． 저장성 현탁액이란?
- 비강분무 스테로이드제들은 주 성분이 '기제'라는 성분과 함께 투여가 된다. 옴나리스는 저장성 현탁액으로, 시클레소니드 성분을 둘러싼 수분의 양이 비 점막에 들어있는 양보다 많아서 삼투압의 차이가 생기게 된다.
어떤 특정한 성분이 섞일 때 농도가 높은 쪽에서 낮은 쪽으로 흘러가게 되는데, 똑같이 물이 많은 쪽에서 적은 쪽으로 흡수된다.
그래서 옴나리스 성분을 둘러싼 물이 비 점막에 빠르게 흡수되고, 따라서 약의 성분이 비 점막에 잘 흡착되기 때문에 오랫동안 비 점막에 붙어 있을 수 있고, 효과도 오랫동안 지속된다. 기존의 등장성 비강분무 스테로이드제들은 약 액과 비점의 삼투압이 비슷해 저장성 현탁액처럼 빠르게 흡수되지 않는다.
Q． 환자들이 스테로이드제에 대한 거부감이 많다고 했는데．
- 시클레소니드를 포함해 최근에 발매되는 비강분무 스테로이드제는 생체이용률은 0.01% 정도로 매우 낮다.
전신 흡수율이 감지조차도 안 되는 경우도 있다. 특히 스테로이드제의 부작용으로 많이 언급되는 녹내장, 뼈의 성장 지연, 피부가 얇아지는 현상 등의 부작용이 전혀 보고된 바 없다.
미국의 경우 의사들이 비강분무 스테로이드제를 가장 권장하고 활발히 처방하며, 항히스타민제 보다 효과가 좋다는 것을 알리기 위해 많은 노력을 하고 있다.
미국에서는 지난 10년 사이 비강분무 스테로이드제 사용량이 상당히 증가했다. 앞서 말했듯이 의사들도 과거에 비해 비강분무 스테로이드제 처방이 훨씬 익숙해지고 사용량도 늘고 있는 상황이다.
항히스타민을 쓰다가 효과가 별로 없어 비강분무 스테로이드제로 바꾸는 경우도 있다. 면역요법을 받으려 했던 환자들 중에서도 비강분무 스테로이드제로 바로 증상이 해결되는 경우도 있다.
Q． ARIA 가이드라인에 대해 말해달라
- ARIA 가이드라인은 '알레르기 비염과 비염이 천식에 미치는 영향'이라는 의미를 담고 있다． 2000년 대 초반쯤 유럽에서 발표가 된 가이드라인으로 알레르기 비염을 중증도와 빈도에 따라 구분하고 이에 따라 필요한 치료제를 나눈다.
경증(mild) 알레르기비염은 증상으로 인해 생활 전반에 영향이 거의 없는 정도이고, 증상으로 인해 학습 또는 업무 등의 일상 생활의 불편함을 느끼는 정도일 때 중등증(moderate) 이상으로 분류한다.
ARIA 가이드라인은 단순히 알레르기 비염만이 아닌 천식과 알레르기 비염을 접목시켜 살펴본 지침이다. 천식이라는 관점으로 봤을 때는 이러한 구분이 중증인 환자들에게 중요하겠지만 미국에서는 비염과 천식이 같이 있는 환자들에게 있어서는 증상의 빈도 자체가 중요하다고 보지 않는다. 환자가 느끼고 힘들어하는 증상에 따라 치료를 한다.
미국에서는 계절성과 통년성으로 나누는데 증상이 1년에 4개월 이하이면 계절성, 4개월 이상이면 통년성으로 나뉜다.
Q． 옴나리스의 장점에 대해 말해달라.
- 실제 치료했던 많은 환자들에서 옴나리스에 대한 만족도가 매우 높았다. 다른 비강분무 스테로이드를 썼는데, 효과를 못 본 환자들을 옴나리스로 변경했을 때 좋은 효과가 나타난다.
약효 발현시간이 매우 빠르다는 점, 다른 제품에 비해 코에 대한 자극이 적다는 점 때문에 환자들 입장에서 사용하기도 편하고 순응도가 높다.
옴나리스에 대해 이것이 단순히 비강분무 스테로이드제다 말하기엔 아까운 면이 있다. 그 이상의 역할을 할 수 있고 특히 옴나리스만의 제품 효과가 있기 때문에 기존 다른 제품들과 차별화가 될 수 있다.
미국에서는 이비인후과와 알레르기내과 전문의, 그리고 primary care를 운영하는 의사들도 많이 처방하고 있다. 신속한 효과 발현과 지속적인 효과 유지에 대한 알레르기 비염 환자들의 니즈가 분명한 만큼, 옴나리스는 한국 환자들의 알레르기 비염 치료에도 큰 도움이 될 것이다.
- 아직은 비강분무 스테로이드제 사용이 유행적으로 가지 못하지만, 대학병원 의사들은 대부분 인식을 좋게 갖고 있고 실제 많이 쓰고 있다. 전통적으로 우리나라 사람들은 먹는 약을 선호하는 경향이 있다.
뿌리는 약은 약이 아니라고 생각한다. 문화적인 차이로 뿌리는 제형에 대한 관심이 적다. 하지만 실제로 비강분무 스테로이드제를 써보면 효과가 좋다. 때문에 먹는 약의 처방을 줄이고 비강분무 스테로이드제를 주로 처방하고 있다. 혹은 병용 처방을 하는 경우도 있다.
최근 우리나라는 20대 유병률이 높아지고 있다． 알레르기 비염의 발병 시기가 점점 어려지고 있는 것인데, 원인은 여러 가지가 있지만 대기오염도 일조하고 있고 환경이나 기후 변화, 오존 등과 관련된 환경적인 요소에 따라 발병하고 있다.
Q． 각 나라마다 처방하는 경향은 어떠한가?
- 각 나라마다 대체로 비강분무 스테로이드제를 초기에 많이 처방하고 있다. 비염치료와 관련된 가이드라인이 굉장히 다양하고 모두 차이점들이 있다. 대한비과학회에서도 가이드라인을 만드는데, 이는 각 나라의 특성에 따른 치료법이 다르기 때문이다．
우선 알레르기 비염의 분류부터 ARIA 가이드라인은 우리나라에 모든 것이 적용 되는 게 아니다. 대한비과학회에서는 최근 수년에 걸쳐 우리나라 실정에 맞는 알레르기 비염치료가이드라인을 만들고 있으며, 올 가을 발표할 예정이다.
우리나라도 비강분무 스테로이드제는 최근 3년 동안 16．4% 성장했는데 이는 알레르기비염 환자수가 증가했고, 치료제 선택에 있어 비강분무 스테로이드제에 대한 좋은 효과와 안전성에 대한 인식이 널리 알려졌기 때문이다.
올 7월 대한비과학회 중심의 300명 이상 모이는 심포지엄이 예정돼 있으며, 이 때 의사들을 대상으로 선호도를 조사할 예정이다． 각 의사들의 치료 행태, 알고 있는 치료 방법, 한국 내 의사들의 진료 방법 등을 조사하게 된다．
Q． 대한비과학회의 가이드라인은 어떤 내용이 담길 것으로 전망되나?
- 유럽·일본·중국과는 다르게 한국만의 분류방법을 적용하고, 우리나라 현실에 맞는 역학적인 부분을 적용할 예정이다. 우리나라는 어떤 꽃가루들이 있는지, 어떤 질환의 알레르기를 일으키는 물질들이 있는지 반영할 예정이다．
또 우리나라의 지역적 특성도 반영하고, 현재 우리나라에서 사용하고 있는 치료제를 대부분 포함시킬 것이다．
