심평원 전직 직원 의기투합...맞춤형 병의원 컨설팅
진료기록부터 인력·현황·구매내역까지 '전문가 손길'
심평원 현지조사 직원들이 심평원 방식 그대로 병의원에서 현지조사를 진행한다. 진료기록부와 청구명세서를 대조하는 것은 물론 장비와 인력현황에 이르기까지 말그대로 ‘샅샅히 훑어’간다. 그리고 날아온 한통의 편지. 그곳에 행정처분 통지서 대신 허위부당청구 재발방지를 위한 친절한 ‘설명서’가 들어있다면?
진짜 전문가들의, 진짜 같은 현지조사 컨설팅 서비스가 화제다.
심평원 전직 직원들이 주축이 돼 만든 (주)메인라인의 헬스케어 컨설팅 서비스(HCS)가 그것. 서비스를 시작한 지 이제 갓 한달이 지났지만 남다른 전문성을 자랑하며 벌써부터 입소문을 타고 있다.
HCS는 모두 3단계로 진행된다.
1단계는 병의원의 자가점검 시스템으로, 본격적인 서비스가 시작되기 전 일종의 문진처럼 해당 의료기관 스스로 응답표를 작성하게 해 현황을 파악하는 단계다.
응답표에서는 현지조사 대상기관 선정 기준이 되는 항목들을 중점으로 점검한다.
자율시정통보를 받은 적이 있는지, 진료비 확인민원은 얼마나 받아보았는지, 요양급여비용 심사조정률은 얼마나 되는지, 진료기록부 등 서류보존을 잘 되어있는지 등을 짚어 해당 기관의 현지조사 위험지수를 점쳐볼 수 있다.
HCS의 전문성이 빛을 발하기 시작하는 단계로, 과거 심평원에서 심사와 현지조사를 담당했던 인력들이 직접 의료기관을 방문해 수진자 조회를 제외한 모든 현지조사 과정을 그대로 진행, 문제점을 집중 점검한다.
진료기록부와 청구내역을 대조하는 기본적인 작업은 물론 인력과 시설, 장비 등 현황조사도 병행되는데 미신고 장비로 급여비를 청구하거나 물리치료사 인력에 비해 급여비가 과잉청구되는 등 의료기관들에서 흔히 발생하는 실수까지 꼼꼼히 걸러낼 수 있다.
아울러 약제와 치료재료 구입내역과 사용·재고 일치여부, 급여 및 비급여 진료내역 등 사실관계 점검도 함께 이뤄진다.
자료분석은 직전 6개월을 기준으로 하는데, 시뮬레이션이 끝난 뒤에는 해당 기간의 부당청구 내역과 부당금액 규모 등을 산정해 개선방법을 함께 알려준다. 착오사항 등을 꼼꼼히 알려 병의원에서 바로 업무프로세스에 반영할 수 있도록 해법을 제공하는 것이다.
행정처분이 따라오지 않는다는 점을 제외하면 심평원 방식 그대로다.
현지조사 시뮬레이션으로 문제가 확인된 기관들에 대해서는 3단계 시정여부를 모니터링해 안내하는 사후관리 서비스도 도움이 될 수 있다. 사후관리로는 주기적인 자기진단 서비스와 현지조사 시뮬레이션, 기획현지조사 지표 점검과 미개선 내역 보고 등이 제공된다.
김명욱 (주)메인라인 부사장은 “의원급 경우 분기별로 1회 씩 총 5회, 병원급은 3회 시정통보 후 미시정기관에 대해 현지조사가 시행된다”면서 “자율시정통보를 받았으나 개선 방법을 찾지 못했던 병의원들이 현지조사 시뮬레이션과 컨설팅을 받는다면 큰 도움이 될 수 있을 것”이라고 밝혔다.
의원 5회, 병원 3회로 정해진 자율시정통보기간 내에 컨설팅을 통해 행태를 개선한다면, 현지조사 대상기관에서 제외될 가능성이 높아진다는 얘기다.
환자 진료기록, 허위부당청구 내역 등 정보유출 가능성도 차단했다.
김 부사장은 “보안유지를 위해 공증받은 보안각서를 회원기관들에 제공하고 있다”고 설명했으며 “컨설팅 과정중 열람한 모든 정보와 기록은 외부 유출방지를 위해 현지 출장조사를 실시하며 현장의 전산장비를 이용해 자료보안에 대비하고 있다”고 강조했다.
현지조사를 진행하던 입장에서, 현지조사를 방지하는 일에 뛰어든 계기가 궁금해 마지막 질문을 던졌다.
김 부사장은 "심평원의 일을 하면서 생각보다 많은 병의원들이 자율개선에 나서고 싶어도 방법을 몰라 어려움을 겪는 모습을 봐왔다"면서 "바른청구 서비스가 지향하는 바는 말그대로 '바른청구'로, 실사와 행정처분 등에 대한 병원의 부담을 덜어주는 동시에 바른청구 문화확산이라는 제도의 본래 목적도 달성할 수 있을 것"이라고 말했다.
