평가미신청검사 후 급여청구 '심사조정' 대상
혈액과 소변 등 현장검사(point of care testing, POCT)와 관련해 심사조정 사례가 다발생하고 있어 주의가 요망된다.
현장검사의 경우 신의료기술평가결과에 따라, 보험급여 대상여부가 다르므로 검사에 앞서 반드시 급여대상여부를 확인해야 급여삭감 등의 불이익을 피할 수 있다.
건강보험심사평가원은 20일 “임상현장에서 현장검사를 실시하고 검사실 검사료로 청구, 심사조정되는 사례가 발생하고 있다”면서 요양기관에 주의를 당부했다.
심평원에 따르면 현장검사는 원 스텝 키트를 이용해 소량의 혈액이나 소변, 타액을 이용해 즉석에서 결과를 알아내는 검사로 현장성은 있지만 정확도와 특이도가 떨어진다는 이유로 신의료기술평가결과에 따라 보험급여 대상여부를 결정, 사용하도록 하고 있다.
검사별로 급여대상여부가 다르다는 얘기.
특히 최근에는 심장표지자 검사와 총콜레스테롤 검사 등에서 신의료기술평가 관련 절차를 거치지 않았거나 유형성 미확인으로 보험급여 결정을 받지 못한 키트를 이용한 현장검사가 급여로 청구, 삭감되는 사례가 늘고 있어 주의가 필요하다.
일례로 최근 심장표지자 검사에 트리에이지미터 키트를 사용하고 급여를 청구하는 사례가 발견되고 있으나, 트리에이지미터 키트는 신의료기술평가를 신청하지 않은 장비로 이를 이용해 현장검사를 실시하고 급여로 청구하면 심사조정 대상이 된다.
심평원은 “요양기관에서 신의료기술 등의 행위를 하고자할 경우에는 환자에게 행위를 최초 실시한 날로부터 30일 이내에 요양급여 결정을 신청해야 하며, 그렇지 않은 경우에는 비급여 대상 또는 요양급여대상이 될 수 없다”고 설명했다.
이어 “신의료기술의 범위에는 완전히 새로운 시술·기존행위와 목적·대상·방법이 변경된 시술·이미 확립된 기술이나 적용수가 미등재 항목이 모두 포함되므로 주의를 기울여햐 한다”고 덧붙였다.