동일 의료행위 불구 삭감률 크게 달라
이애주 의원 "심사기준 일관성 높여야"
의료기관의 진료비를 심사하는 건강보험심사평가원이 지역마다 심사결과가 제각각인 것으로 드러나 심사의 신뢰성에 의문을 사고 있다.
18일 한나라당 이애주 의원은 의료기관이 심평원에 제출한 요양급여비용 청구자료와 이를 심사한 심평원의 심사결과를 분석한 결과, 진료내역이 유사한 진료건에 대해 각 심평원 지원별로 최대 2배 가까이 삭감률 차이가 발생했다고 밝혔다<기사 아래 표>.
이 의원은 요양급여명세서 건수가 충분하고 명확한 심사기준 설정이 가능한 '무릎 관절증' 치료에 대해 동일상병(부상병)·연령·성별·청구금액·처치 및 주사제 등 여러 가지 요인들을 감안, 유사 진료건으로 추정되는 명세서들을 추출해 각 지원별 삭감률(조정률)을 비교했다.
그 결과 심평원 본원을 제외한 전국 7개 지원 가운데 E지원은 삭감률이 0.109%에 그쳤으나, G지원의 경우 삭감률이 그 2배에 가까운 0.213%에 달했다.
청구건수가 많기 때문에 각 지역에 따라 의료기관들의 청구 경향은 유사할 것이라는 점을 감안하면, 심평원의 각 지원들마다 심사기준이 일관되지 못하다는 증거다.
무릎관절증의 세부적인 진료내역 상위 5개 항목에 대한 삭감률을 비교한 결과 역시 삭감률 차이가 명확했다. 표층열치료의 경우 A지원의 삭감률은 0.06%, G지원은 0.162%에 달해 2.7배 이상 차이가 났다.
이애주 의원은 "심평원이 의료기관들을 대상으로 실시한 고객만족도 조사 결과 심사자별·심사시기별·부서별·지원별·실별에 따라 기준이 다르게 적용되고 있다는 불만 사항이 지속적으 제기되고 있다"고 지적했다.
이 의원에 따르면 심평원 내부 직원을 상대로 한 조사에서도 심사 품질에서 중요한 요소로 '심사의 일관성'을 꼽는 직원이 전체 1,641명 가운데 22.5%인 370명으로 가장 많은 비율을 차지했다.
그러나 심사의 일관성을 제고하기 위한 심평원의 노력은 미흡하다는 지적이다. 이 의원에 따르면 2008년 불과 3개 지표에 대해 심사일관성 지표를 산출해 이에 대한 개선을 시도했으나, 이 가운데 오히려 1개 지표는 심사조정율의 편차가 더욱 커졌다.
이 의원은 "앞으로 심사 일관성을 측정하기 위한 지표를 더 많은 진료항목으로 확대하고 보다 명확한 심사기준의 확립과 투명한 정보공개를 통해 일관성 있고 신뢰할 수 있는 진료비 심사기관으로 발돋움해야만 할 것"이라고 지적했다.
