집중적 혈당조절과 당뇨 합병증 내분비학회
집중적 혈당조절과 당뇨 합병증 내분비학회
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  • 승인 2009.12.11 10:17
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Korean Endocrine Issues and Positioning Meeting

▲ 박경수 사회(서울의대 교수)
안녕하십니까? 오늘 Endocrine Issues and Positioning Meeting 참석에 감사드립니다.

대한내분비학회에서는 내분비 관련 주요 질환을 선정하여 질환 관련 학회 입장을 천명하는 Issues and Positioning Meeting을 갖기로 한 바 있습니다. 오늘 그 두 번째 주제로 " Intensive Glycemic Control and Risk of Diabetic Complications " 을 선정하였으며 유관학회인 대한당뇨병학회와 공동으로 Positioning Meeting을 개최하게 되었습니다.

▶일시 : 2009년 9월 7일(월) 오후 6∼9시
▶장소 : 서울 메리어트호텔 LL층 미팅룸 5번방
▶주관 : 대한내분비학회·대한당뇨병학회

대한내분비학회와 의협신문은 올 해 6월 MOU를 체결해 Endocrine Issues and Positioning Meeting을 진행하고 있다

 

1부:연제 발표

▶좌장 : 김광원 교수(성균관의대)

▶연자 : 김두만, 박태선, 차봉수, 이인규 교수

김광원 교수 : 철저한 혈당 조절이 만성 합병증을 예방하는 것으로 알려져 왔지만 최근 일부 연구에서 혈당 조절 자체만을 목표로 하는 것이 과연 합당한지 의문이 제기되어 혼란이 있습니다. 이 배경에 대해 네 분의 연자께서 간단히 설명해 주시겠습니다.

Intensive Glycemic Control and Risk of Diabetic Complications :
History and Introduction

김두만 교수 : 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 적극적인 혈당조절군 (강화치료군)과 일반적인 혈당조절군 (표준치료군)에서 혈관 합병증의 발생을 비교한 DCCT 연구 결과 강화치료군에서 미세혈관 합병증의 발생은 유의하게 줄었으나 1993년 연구 종료 당시 심혈관질환 발생은 줄일 수 없었습니다.

또한 처음 진단된 제2형 당뇨병 환자를 강화치료군과 표준치료군으로 나누어 추적 관찰한 UKPDS 연구 결과 제2형 당뇨병 환자에서는 적극적인 혈당조절이 미세혈관 합병증을 유의하게 줄였지만, 메트포민을 투여했던 일부 비만 환자를 제외하고는 심근경색이나 모든 원인으로 인한 사망률에는 유의한 차이가 없었습니다.

UKPDS, DCCT 및 그 추적 연구 결과 및 해석

박태선 교수 : DCCT 연구 종료 후 그 대상자를 11년간 추적한 DCCT/EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) 분석 결과 강화치료군에서 모든 심혈관질환 발생과 비치명적 심근경색, 뇌졸중, 심혈관질환에 의한 사망이 유의하게 감소하였습니다.

이는 강화치료군에서 당화혈색소 수치가 유의하게 감소되고 그 효과가 유지되어 장기간 추적에서 심혈관질환 사고가 유의하게 줄어 'metabolic memory' 현상이라고 일컫습니다.

또한 UKPDS 연구 종료 후 대상자들을 지속적으로 추적 관찰하여 연구종료 10년이 지난 2007년에 발표된 UKPDS Post-Trial 결과를 보면 혈당 조절 수준이 비슷해지는 10년 째에도 과거 치료 방법에 상관없이 적극적인 혈당조절군에서 미세혈관 합병증 뿐만 아니라 심근경색과 모든 원인에 의한 사망을 유의하게 줄였는데 이를 '조기 혈당 조절의 유산(legacy) 효과'로 설명하고 있습니다.

이상의 최근 연구들을 초기의 적극적인 혈당 조절은 당뇨병의 미세혈관 합병증 예방 효과를 장기간 지속시키고, 심근경색과 모든 원인의 사망을 감소시키는 이득이 있다고 할 수 있습니다.

Intensive Glycemic Control and Risk of Diabetic Complications
- ACCORD, ADVANCE, VADT Study  연구결과 및 해석 -

차봉수 교수 : 2008년 미국당뇨병학회 연례학술대회에서 발표된 ACCORD 연구는 심혈관질환을 동반하거나 심혈관질환의 위험요인을 가진 제2형 당뇨병 환자에서 혈당을 정상으로 조절했을 때 심혈관질환의 발생을 예방할 수 있는지 알아보기 위한 것으로 당화혈색소 6% 이하를 목표로 치료한 강화치료군에서 사망률이 증가하여 연구를 조기 종료하였습니다.

같은 연구 목적으로 시행된 ADVANCE 연구에서 강화치료군은 표준치료군에 비해 주요 대혈관 및 미세혈관 합병증을 합한 총 발생률은 10% 낮았지만, 이는 당뇨병성 신증 발생의 예방 효과로서 주요 대혈관 합병증의 발생, 심혈관질환에 의한 사망, 기타 원인에 의한 사망의 예방 효과는 통계학적 차이가 없었습니다.

VADT 에서는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 강화치료군과 표준치료군으로 나누어 비교한 결과 두 군에서 일차 결과의 발생, 모든 원인에 의한 사망, 그리고 미세혈관 합병증 발생의 차이가 없었습니다.

제2형 당뇨병에서의 Meta-Analysis

이인규 교수 : 2009년 Lancet에 발표된 메타분석(UKPDS, PROactive, ACCORD, ADVANCE, VADT 연구를 분석)에 따르면 비치명적 심근경색의 발생을 17%, 관동맥질환 발생을 15% 감소시켰으나 뇌졸증과 모든 원인에 의한 사망률은 감소시키지 못하였다는 결과를 얻었습니다.

결론적으로 당화혈색소를 어느 정도로 신속하게, 어느 정도의 기간을 두고, 얼마나 감소시켜야 심혈관 합병증을 낮출 수 있는지에 대해서는 개별화된 접근이 필요하다고 하겠습니다(차봉수 교수가 대신 발표).

제2부:Development of Korean Po-sitioning(Round Table Meeting)

▶좌장 : 손호영 교수(가톨릭의대)
▶초안발표 : 우정택 교수(경희의대, 대한당뇨병학회 치료소위원장)
▶패널참석자 : 고경수, 박경수, 박중열, 손현식, 이문규 교수(가나다 순)
▶토론참석자 : 김광원, 김두만, 박태선, 변동원, 손호영, 우정택, 정윤석, 차봉수 교수(가나다 순)

손호영 교수 : 외국의 최근 대규모 임상연구를 한국의 임상에서 어떻게 적용할 것인가가 중요합니다. 먼저 대한당뇨병학회 치료소위원장인 우정택 교수님의 초안 발표가 있겠습니다.   

우정택 교수 : 제2형 당뇨병 환자에서 사망 원인으로 가장 중요한 심혈관질환을 예방할 수 없었다는 대규모 연구결과들로 인해 철저한 혈당조절의 의미가 없어지는 것은 아닙니다.

최근에 심혈관질환 위험요인의 적극적인 치료(항고혈압약제 및 스타틴의 사용)에 따라 혈당 조절의 이득이 적게 나타날 수도 있을 것입니다.

치료소위원회에서는 미세혈관 합병증을 예방하기 위해서는 당화혈색소를 6.5% 미만으로 혈당 조절을 하는 것이 바람직하며, 대혈관 질환을 예방하기 위해서도 당화혈색소 7% 미만을 목표로 혈당 조절을 하는 것이 이상적이라는 의견을 냅니다.

이문규 교수 : 한국에 UKPDS, DCCT에 준하는 연구 결과가 없는 상황에서 그 결과를 한국인에 그대로 적용하기는 무리가 따릅니다. 당화혈색소 목표치에 대해서는 '연령'에 따른 고려가 필요하다고 생각하며, 노인의 정의에 맞추어 65세를 기준으로 정하는 것을 제안합니다.

우정택 교수 : 연령에 따른 당화혈색소의 목표를 정하는 것은 평균 여명에 따른 고려가 있어야 하겠지만 이는 추후 토의가 필요합니다. 대한당뇨병학회에서는 우리나라와 비슷한 일본의 Kumamoto 연구 결과에 따라 당화혈색소 목표치를 6.5% 미만으로 정하였습니다.

김두만 교수 : 당화혈색소는 측정법에 따라 수치가 달라질 수 있기 때문에 Kumamoto 연구 결과에 따라 그대로 6.5%를 기준으로 삼는 것도 사실 논란이 될 수 있습니다.

박경수 교수 : ACCORD, ADVANCE, VADT의 참여자들은 UKPDS의 대상자들과는 달리 당뇨병 유병 기간이 길고, 심혈관질환 동반 비율이 높으며, 기저 상태 당화혈색소 수치가 비교적 높아서 UKPDS와 다른 결과가 도출되었을 것으로 생각합니다.

혈당치의 변동이 큰 환자는 당화혈색소가 좋더라도 심혈관질환에 대한 예후가 다를 것으로 생각합니다. 즉 당화혈색소가 중요하지만 전부는 아닙니다.

고경수 교수 : 당뇨병 환자의 혈당 조절 목표는 가능하면 정상 혈당 수준을 유지하는 것이 바람직하지만, 이는 환자의 연령이나 기대 여명, 동반된 망막병증, 그리고 심혈관질환 여부를 고려하여 개별화된 접근이 필요합니다.

손현식 교수 : 대한당뇨병학회 진료지침의 큰 틀은 유지하고 연령에 대한 고려를 추가하면 좋을 것 같습니다. 

 

박중열 교수 : UKPDS Post-Trial 결과에서 보듯이 당뇨병 초기 혈당 조절의 차이가 나중에는 합병증의 차이로 그대로 남기 때문에 당뇨병 진단 초기의 적극적인 혈당 조절이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.

미세혈관 및 대혈관 합병증을 통합적으로 생각하는 방향이 중요합니다. 기존에 심혈관질환이 있거나 진행된 만성 합병증이 동반되어 있는 환자의 경우 너무 철저하게 조절하지 않는 것이 좋겠습니다.

박태선 교수 : 5개 대규모 연구 결과가 우리가 현재까지 해오던 치료의 방향을 바꿀 정도로 의미있는 것인가에 대해서는 진지한 고찰이 필요합니다. 미국당뇨병학회에서는 5개 대규모 연구 결과에 따라 전체적인 치료 방침을 성급히 바꿀 필요는 없다고 하였습니다.

우정택, 박태선 교수 : 여러 선생님들의 의견을 종합하였을 때 다음과 같이 치료 목표를 정하는 것이 좋겠습니다.

[치료목표]

1) 새로 진단받은 제 2형 당뇨병 환자에서는 조기에 철저한 혈당조절을 하는 것을 원칙으로 한다. 단, 이미 심혈관 질환이 있거나 위험성이 높은 환자에서는 목표혈당수치를 개별적으로 설정할 필요가 있으며 다른 심혈관 질환의 위험요소들(흡연, 비활동성 생활습관, 나쁜 식사 습관, 이상지질혈증, 고혈압 등)에 대한 적극적인 관리가 필요하다.

2) 기존의 치료받고 있는 제 2형 당뇨병 환자에서도 철저한 혈당조절을 하는 것을 원칙으로 한다. 단, 이미 심혈관 질환이 있거나 위험성이 높은 환자에서는 목표혈당수치를 개별적으로 설정할 필요가 있으며 특히 혈당강하제를 이용하여 치료할 때 혈당의 급격한 변화가 오지 않도록 점진적으로 강하시킨다.

또한 다른 심혈관질환의 위험요소들 (흡연, 비활동성 생활습관, 나쁜 식사 습관, 이상지질혈증, 고혈압 등)에 대한 적극적인 관리가 필요하다.

손호영 교수 : 오늘 참석해 주신 여러 교수님들께 감사드리며, 오늘 활발한 토론이 있었습니다. 오늘 토론된 내용을 토대로 " Intensive Glycemic Control and Risk of Diabetic Complications " 의 position statement에 대한 가안을 만들겠습니다.

 


 

제 2형 당뇨병 환자에서 혈당조절의 목표설정은 분명하다.
그러나 어떤 전략으로 목표에 도달하는가에 따라 환자의 운명은 달라진다.

제 2형 당뇨병의 일반적인 병태생리는 인슐린 저항성의 증가로 인하여 인슐린 분비가 증가하여 인슐린 저항성을 극복하게 되어 당대사의 평형을 이루고 있다가 아직 명확한 기전은 밝혀져 있지 않지만 여러 원인들에 의해서 베타세포의 기능이 감소되면서 당대사의 균형이 무너지고 혈당이 상승하여 당뇨병이 발생하는 것으로 알려져 있다.

또한 제 2형 당뇨병 환자들은 혈당상승 뿐 아니라 비만 및 대사증후군의 여러 요인들을 갖고 있기 때문에 고혈당과 더불어 심혈관 질환의 위험요소들의 동반으로 인해 미세혈관 합병증 이외에도 대혈관 합병증의 발생위험이 증가하게 된다.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)연구에서 새로 진단 받은 당뇨병 환자에게 10년 동안의 강화혈당치료(당화혈색소 7% 중앙값)는 표준혈당치료(7.9%)에 비해서 종합적인 미세혈관합병증을 25% 감소시켰다.

당화혈색소 수치와 미세혈관합병증의 위험도와는 선형적인 관계를 갖고 있기 때문에 미국 당뇨병 협회에서는 당뇨병 환자에서 혈당조절의 목표를 당화혈색소 7% 미만으로 하였으며 대한 당뇨병 학회에서는 우리나라와 비슷한 일본의 Kumamoto 연구결과에 따라 당 화혈색소 6.5% 미만으로 하였다.

그러나 강화혈당치료가 심혈관 질환의 예방에 대해서는 UKPDS에서 미미한 효과(16%감소, P=0.052)만을 보이고 있었기 때문에 강화혈당치료가 대혈관 특히 심혈관 질환의 발생에 미치는 영향에 대해서는 명확하지 않았다.

따라서 비교적 심혈관 질환의 위험이 높은 제 2형 당뇨병 환자들을 대상으로 철저한 혈당조절이 심혈관 질환의 발생을 억제할 수 있을 것인가에 대해 10여년 전에 UKPDS 발표 직후 장기적인 대규모 연구들이 계획되었으며 최 근 거의 동시에 발표되었다.

그러나 처음에 생각했던 가설과 상반된 결과를 보여주고 있었으며 연구에서는 강화혈당치료군에서 사망률이 증가하여 조기에 종료하게 되었다.

따라서 대한내분비학회와 대한당뇨병학회는 공동으로 이러한 임상연구결과들이 의료진에게 제 2형 당뇨병 환자에서 혈당의 치료목표 설정과 어떤 방식으로 혈당조절을 할 것인가에 대한 혼란을 가져올 것으로 생각하여 최근 연구결과들을 고찰하고 과학적인 근거에 따른 두 학회의 견해를 정리하게 되었다.

1. 최근 연구결과들의 요약

1) ACCORD Trial (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial)

이 연구의 목적은 심혈관 질환을 동반하고 있거나 또는 심혈관 질환 위험요소를 갖고 있는 제 2형 당뇨병 환자에서 혈당을 정상으로 조절했을 때 심혈관 질환의 발생을 예방할 수 있는지 알아보기 위한 것이었다.

10,251명의 평균나이 62.2세의 제 2형 당뇨병환자(기저 당화혈색소 수치 중앙값은 8.3%)에서 혈당조절의 목표를 정상당화혈색소 수치(6.0% 이하)로 강화치료한 군과 7-7.9% 사이의 당화혈색소 수치를 목표로 표준치료한 군을 4-8년(평균 5.6년)동안 추적관찰하기로 하였다.

그러나 정상당화혈색소 수치를 목표로 강화치료한 군에서 사망률이 증가하여 평균 3.5년만에 연구를 끝내게 되었다. 연구를 시작한지 1년 후에 정상혈당을 목표로 강화치료한 군은 당화혈색소 수치가 6.4%, 표준치료를 한 군은 7.5%에 다다랐으며 계속 안정된 수치를 보였다.

두 군에서의 일차 결과(primary outcome)에서는 차이가 없었으나, 강화치료군에서 257명, 표준치료군에서는 203명이 사망하여 (위험율 1.22; 95% 신뢰구간, 1.01-1.46; P=0.04) 의미있게 강화치료군에서 사망률이 증가하였다. 결과적으로 심혈관 질환의 위험이 높은 제 2형 당뇨병 환자에서 정상혈당수치를 목표로 하는 강화치료는 해를 줄 수 있다고 보고하였다.

일차 결과: a composite of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes

2) ADVANCE trial (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation)6

ACCORD의 연구와 같은 목적으로 시행된 연구로 혈당 조절 목표를 ACCORD와는 달리 강화치료군을 당화혈색소 수치 6.5%이하로 하였으며 gliclazide (modified release)를 치 료의 기본으로 하였으며 목표혈당수치에 도달하기 위해서 필요에 따라서 다른 약제를 추가하였다.

11,140명의 평균나이 66세의 제 2형 당뇨병 환자를 대상으로 하였으며 연구시 작전의 당화혈색소 수치는 7.2%(중앙값)이였으며 추적관찰 기간은 5년(중앙값)이었다. 5년 후 당화혈색소 수치는 강화치료군에서 평균 6.5%이었으며 표준치료군에서는 평균 7.3% 이었다.

강화치료군은 표준치료군에 비해서 10% (18.1%, vs. 20.0%; 위험률, 0.90; 95% 신뢰구간, 0.82 - 0.98; P = 0.01), 의 일차 결과 발생의 예방효과를 보여주었다. 이러한 효과 는 신증 발생의 예방효과(4.1% vs. 5.2%; 위험률, 0.79; 95% 신뢰구간, 0.66 - 0.93; P = 0.006)에 의해 나타난 결과로서, 주요 대혈관 합병증의 발생, 심혈관 질환에 의한 사망 및 다른 이유에 의한 사망의 예방효과는 통계학적인 차이를 보여주지 못했다.

일차 결과: composites of major macrovascular events (death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) and major microvascular events(new or worsening nephropathy or retinopathy)

3) VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)

1,791명의 제2형 당뇨병 환자(평균나이 60.4세, 남자가 97%)를 대상으로 강화치료군과 표준치료군으로 무작위로 나누어 비교하였다. 연구시작시 당화혈색소 수치는 평균 9.4%로 5.6년(중앙값)의 추적관찰 후 당화혈색소 수치는 강화치료군에서는 6.9%, 표준치료군에서는 8.4% (각각 중앙값)로 감소하였다.

두 군에서 일차 결과의 발생이나 모든 원인에 의한 사망율에서의 차이는 없었다. 또한 미세혈관합병증 발생의 차이도 두 군간에 없었다.

일차 결과: the time from randomization to the first occurrence of a major cardiovascular event, a composite of myocardial infarction, stroke, death from cardiovascular causes, congestive heart failure, surgery for vascular disease, inoperable coronary disease, and amputation for ischemic gangrene.

4) 제 2형 당뇨병 환자에서 강화혈당치료의 심혈관질환의 발생과 사망에 미치는 영향에 대한 메타분석

위의 연구결과들에 의해서 미국심장협회(American Heart Association), 미국심장단 (the American College of Cardiology)와 미국당뇨병협회(the American Diabetes Association)에서는 심혈관 질환에 대한 혈당조절의 예방효과를 Class IIb로 하기로 하였다.

그러나 개별적인 연구에서 보면 심혈관 질환 발생 위험인자의 치료가 과거보다 향상되어 기대치보다 심혈관 질환의 발생이 낮고, 충분히 좋은 효과를 기대하기에는 치료기간이 짧고, 혈당조절의 차이가 좋은 효과를 기대하기에는 작았기 때문에 연구자들은 메타분석을 통하여 강화혈당치료의 효과를 보고자 하였다.

연구자들은 문헌검색을 통해서 5개의 연구(UKPDS, PROactive, ADVANCE6, VADT, ACCORD)를 선택하였으며 총 33,040명을 분석하여, 강화혈당치료(5년 동안 당화혈색소 0.9% 감소)는 비치명적 심근경색증(non-fatal myocardial infarction)의 발생을 17% (odds ratio 0.83, 95% CI 0.75.0.93), 관동맥질환 발생을 15%(0.85, 0.77.0.93) 감소시켰으나 뇌졸증과 모든 원인에 의한 사망율은 감소시키지 못하였다는 결론을 내렸다.

2. ACCORD연구에서 강화혈당치료군에서 사망률이 증가한 이유

강화혈당치료군에서 심각한 저혈당의 빈도, 인슐린 또는 치아졸린디온제의 사용, 병용약제수, 그리고 체중 이 의미있게 증가하여 사망률의 증가와 관련성이 있다고 할 수 있으나 원인이라고 지목하기는 쉽지 않다.

그러나 심각한 저혈당은 심혈관 질환의 발생을 증가시 킬 수 있으며 대상 환자가 심혈관 질환 발생의 위험이 높은 사람들이였기 때문에 동반될 수 있는 심혈관 자율신경 실조에 의한 저혈당 무감지(hypoglycemic unawareness)로 인한 심각한 저혈당이 발생할 수 있으며 이러한 환자들에게 급사망의 원인을 제공할 수도 있을 것이다.

또한 강화혈당치료군에서의 혈당조절의 강도가 매우 높기 때문에 여러 혈당강하제를 사용하면서 빈번한 조정을 통한 스트레스, 그 밖에 인슐린과 같이 사용하는 약제들의 인지할 수 없는 영향, 체중 증가 등의 복합적인 원인을 추정할 수 있다.

그러나 ADVANCE연구에서는 비슷하게 강화혈당치료를 했음에도 불구하고 사망률이 증가하지 않았기 때문에 ACCORD연구와 비교하게 되면 가능성 있는 원인을 찾을 수 있을 것이다. ADVANCE 연구에 참여한 환자들의 평균 유병기간 8년으로 ACCORD 연구보다 약 2년이 적었다.

또한 연구시작 시 당화혈색소도 7.2%(중앙값)로 ACCORD연구(8.1%)에서보다 높지 않았다. 연구 시작 후 혈당강하를 점진적으로 하였으며 체중의 증가가 크지 않았다. 심각한 저혈당의 빈도는 5년간 3% 미만으로 ACCORD연구(약 16묥만으로VADT연구(21%)에 비해 비교적 낮았다.

따라서 ACCORD 연구에서 강화혈당치료군에서의 사망률의 증가는 혈당을 낮추는 목표 설정에 문제가 있는 것이라기 보다는 혈당을 강하시키는 치료전략과 관련이 있을 가능성이 있다.

3. 임상적으로 어떻게 적용할 것인가?

정상에 가깝게 혈당을 조절하는 것은 분명히 당뇨병 환자(제 1형 또는 제 2형)에게 이득이 된다. 제 2형 당뇨병 환자에서 사망원인으로 가장 중요한 심혈관 질환을 예방할 수 없었다는 대규모 연구결과들로 인해 철저한 혈당조절의 의미가 없어지는 것은 아니다.

최근에 다른 심혈관 질환 위험요소의 적극적인 치료(고혈압약제 및 스타틴의 적극적인 사용)에 따라 혈당조절의 심혈관계에 주는 이득이 적게 나타날 수도 있을 것이다.

UKPDS에서 강화혈당조절 군에서 심근경색의 발생예방 효과가 없었으나 연구 종료 10년 후의 결과에서는 연구기간 동안 강화혈당조절을 한 사람들에서 심근경색발생의 예방효과가 있다는 것으로 보아 비교적 짧은 연구기간 동안에 강화혈당치료의 이득을 보기에는 쉽지 않았다고 볼 수 있다.

모든 제 2형 당뇨병 환자들이 생활습관교정만으로 혈당조절을 정상화 할 수 있다면 특별한 문제는 생기지 않을 것이다. 그러나 대부분의 제 2형 당뇨병 환자들은 생활습관교정이 쉽지 않으므로 약물치료를 병행하게 된다. 혈당강하제 사용에는 혈당을 감소시키는 이득효과 이외에 부차적인 작용이 항상 따라오게 마련이다.

유병기간이 길면 길수록 약제의 수는 늘어나게 될 것이며, 부작용의 위험은 증가하게 될 것이다. 이러한 상황에서 목표혈당에 도달하기 위해서 약제의 부작용을 무시하고 치료한다는 것은 어떤 의료진도 동의하지 않을 것이다. 따라서, 적정한 타협점을 찾는 것이 중요할 것이다.

이러한 타협점을 찾는 것은 의사의 지식정도, 철학적 판단력 및 환자의 상태에 따라 결정이 될 것이다. 최상의 판단을 위해서 환자상태의 철저한 정보가 필요할 것이며, 환자의 처해진 상황에 따른 최선의 치료에 대한 선택 및 환자의 순응도가 그 환자의 예후를 결정할 것이다. 이러한 최적의 치료에 대한 판단은 개별적이 될 수 밖에 없을 것이다.

따라서 대한당뇨병학회는 합병증을 예방하기 위한 기존의 진료지침에서 제시한 혈당조절 목표인 당화혈색소 6.5% 미만을 변경할 필요는 없다고 생각한다.

그러나 최근의 연구결과들을 반영하여 상황에 따라 혈당조절 목표를 개별적으로 설정할 수 있으며 혈당조절 목표에 다다르기 위한 치료방법과 전략의 선택도 차별화 하는 것이 좋을 것으로 생각한다.

1) 새로 진단받은 제 2형 당뇨병 환자에서는 조기에 철저한 혈당조절을 하는 것을 원칙으로 한다. 단, 이미 심혈관 질환이 있거나 위험성이 높은 환자에서는 목표혈당수치를 개별적으로 설정할 필요가 있으며 다른 심혈관 질환의 위험요소들 (흡연, 비활동성 생활습관, 나쁜 식사 습관, 이상지질혈증, 고혈압 등)에 대한 적극적인 관리가 필요하다.

2) 기존의 치료받고 있는 제 2형 당뇨병 환자에서도 철저한 혈당조절을 하는 것을 원칙으로 한다. 단, 이미 심혈관 질환이 있거나 위험성이 높은 환자에서는 목표혈 당수치를 개별적으로 설정할 필요가 있으며 특히 혈당강하제를 이용하여 치료할때 혈당의 급격한 변화가 오지 않도록 점진적으로 강하시킨다. 또

한 다른 심혈관질환의 위험요소들 (흡연, 비활동성 생활습관, 나쁜 식사 습관, 이상지질혈증, 고혈압 등)에 대한 적극적인 관리가 필요하다.

4. 최근의 연구결과들에서 얻은 교훈

제 2형 당뇨병 환자를 포함하여 심혈관 질환 발생의 위험이 높은 환자들에서 심혈관질환의 발생을 예방하기 위해서 심혈관 질환 위험요소인 저비중지단백 콜레스테롤, 고비중지단백 콜레스테롤, 혈압, 당화혈색소의 특정한 목표치를 정해서 결과를 보고자 했던 최근의 연구결과들을 보면서 심혈관 질환 위험요소의 특정한 목표 치에 도달하는 것이 중요한 것이 아니라 도달하고자 하는 방법(전략)에 따라 환자의 결과는 매우 다르게 나타난다는 것을 알게 되었다. 

지금까지의 진료지침은 근거중심으로 개발되고 있으나, 근거가 되는 임상연구들의 대부분은 위험요소들의 목표치의 도달 여부에 따른 결과만을 비교하고 있기 때문에 치료의 질 적인 면을 고려하고 있지 않았다.

어떤 치료 방법이- 임상적 위험과 효과에 따른 - 총체적인 임상 결과(삶의 개선, 합병증 예방)에 어떤 영향을 주었는지 평가가 되어야 한다.

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