건강을 위한 바른 소리, 의료를 위한 곧은 소리
updated. 2024-03-29 06:00 (금)
섬유근육통의 진단과 치료의 실제
섬유근육통의 진단과 치료의 실제
  • Doctorsnews kmatimes@kma.org
  • 승인 2009.11.16 10:51
  • 댓글 0
  • 페이스북
  • 트위터
  • 네이버밴드
  • 카카오톡
이 기사를 공유합니다

Freedom Symposium

섬유근육통(FMS)은 만성 전신성 통증과 피로·수면장애 등을 동반하는 질환으로, 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 적극적인 진단과 치료가 필요하다. 의협신문은 섬유근육통에 대한 실제적인 접근을 돕기 위해 개원의를 대상으로 열린 'Freedom Symposium'을 지면으로 옮긴다. 이 행사는 한국화이자제약이 후원했다

일시 : 2009년 10월 29일(목)
장소 : 서울밀레니엄힐튼 호텔

▲ 박민찬(연세의대 교수)
발표 1 : 박민찬 교수

Overview

섬유근육통(FMS)은 만성 전신성 통증이 동반되며 특히 통증과 함께 특정 압통점이 존재한다. 두 조건을 만족하면서 추가적으로 전신 쇠약과 내부 장기의 기능과 관련된 다양한 증상의 조합이 나타날 수 있으며, 이러한 증상의 원인은 심리적 스트레스와 관련돼있다.

FMS에서 나타나는 통증에는 두 가지 특징이 있는데, 하나는 정상적인 사람이라면 스쳐지나가는 정도의 자극에 통증을 느끼는 '이질통(allodynia)'이고, 다른 하나는 똑같은 자극을 훨씬 심한 통증으로 느끼는 '통각과민(hyperalgesia)'이다. 이 두 가지가 복합적으로 발현돼 전신성 통증으로 나타난다.

FMS의 역학적 특징을 살펴보면 FMS를 포함하는 만성 전신성 통증은 전체 인구의 10~15%에서 나타나며, 이 중 FMS는 2% 전후로 알려져있다. 전체 인구의 1%가 류마티스관절염을 앓고 있다는 것을 고려하면 적지 않은 유병률이다.

호발 연령은 심리적인 스트레스나 신체적 외상에 노출될 확률이 높은 35~60세로, 남성 보다 여성에서 더 많이 발생한다.

2006년 <대한류마티스학회지>에 게재된 국내 역학 연구 결과에 따르면 경북 포항·울진 거주자 1028명 중 14%가 만성 전신성 통증을, 2.2%가 FMS를 갖고 있었으며, 여자 환자가 남자보다 7~10배 정도 많아 외국 자료와 일관된 경향을 보였다.

FMS는 진단이 쉽지 않고 통증을 호소하는 부위에 해부학적 비정상 소견이 나타나지 않기 때문에 검사를 통해 특별한 이상을 발견하기 힘들다. 이 때문에 환자들이 여러 병원을 돌아다니며 진단과 치료를 받는 경우가 많아 다른 질환에 비해 많은 비용이 소요되는 것으로 알려져있다. 

실제로 FMS에 드는 비용 패턴을 추적 관찰한 결과에 따르면 처음 진단이 잘 되지 않는 기간 동안에는 혈액검사·MRI 등으로 인한 비용이 점점 증가하다가, 확진을 받게 되면 소요 비용이 크게 줄어드는 경향이 나타난다.

환자에게 적절한 진단을 내려주는 것은 환자의 고통을 덜어줄 뿐 아니라 사회경제학적으로 긍정적인 효과도 기대할 수 있으므로, 적극적인 진단과 치료가 중요하다.

만성 전신성 통증을 호소하는 질환은 FMS 말고도 복합부위통증증후군·만성피로증후군·신체형장애 등 다양한데, 이러한 증상이 나타나는 중심에는 과장된 통증이나 감각이 공통적으로 존재한다.

이러한 다양한 증상을 설명하는 기전으로는 중추 감작(Central Sensitization) 항진이 있다. 복합적인 증상에는 신체 기능이 떨어지거나 감각의 과민화 현상이 나타나 공통점이 있다는 것이다.

중추 과민화의 근본적인 원인은 중추신경계, 특히 통증에 대한 감각 프로세스에 실제로 문제가 있기 때문이라고 설명되고 있다.

FMS의 원인은 잘 알려지지 않았으며, 유전적인 선행요인에 다양한 환경 요인이 추가됨으로써 질병이 발현된다고 보고 있다.

유전적 측면에서는 1촌지간 FMS의 교차비가 8배 이상이 되는 등 강력한 가족집적성을 갖고 있으며, 세로토닌 수용체·세로토닌 트랜스포터·도파민 리셉터 등 스트레스 대처 기전에 관여하는 유전자의 다형성이 FMS의 위험요인이 된다는 연구 결과가 최근에 발표된 바 있다. 

환경요인으로는 말초통증증후군·감염·신체적 외상·심리적 스트레스·호르몬 변화·투약·재앙적 사건 등이 있다.

최근에는 FMS에서 나타나는 압통점이 어떤 과정을 거쳐서 형성되는지에 대한 연구가 많이 진행되고 있는데, 이에 대한 중요한 가설은 Central pain process가 항진되어 있는 것과 관련이 있다. 신경-내분비 기능 부전, 비정상적인 면역체계, 뇌의 구조적 변화 등도 가설로 제시되고 있다.

중추 감작 과정에 따르면 말초에서 어떠한 자극이 생겼을 때 칼슘 채널을 통해 통증으로 인식되는데, 이 과정에서 subtanceP나 글루타메이트 등이 관여한다(그림1).

▲ 그림 1

즉, 통증을 좀더 강하게 감작시키는 subtanceP·글루타메이트 등이 증가하면 통증을 보다 강하게 인식하게 되고, 통증을 억제하는 노르에피네피린·GABA·serotonin 5HT1A 등이 증가하면 통증을 덜 느끼게 되는 것이다.

FMS 환자는 이 두 종류의 물질이 불균형을 이루기 때문에 동일한 자극이라도 정상인에 비해 강하게 느끼고, 낮은 강도의 압력도 통증으로 느끼게 된다.

이밖에 최근의 연구들은 FMS 환자에서 염증성 사이토카인이 증가돼있는 것을 관찰하고 있으며, 똑같은 스트레스에 대한 방어 능력도 둔화돼있다는 결과를 보여주고 있다. 또 MRI 상 대조군에 비해 회백질이 감소돼있는 것도 발견되고 있다.

현재로선 중추 감작 항진이 FMS의 가장 두드러진 원인으로 받아들여지고 있는데, 이러한 기전에 따른 비정상 소견을 수정할 수 있는 치료법을 적용한다면 통증을 과다하게 느끼는 것을 줄여줄 수 있을 것으로 기대된다.

▲ 이신석(전남의대 교수)
발표 2 : 이신석 교수

증상 및 진단 실제

FMS의 3대 증상은 허리를 중심으로 신체의 상하좌우에 3개월 이상 지속되는 전신적인 만성 통증, 피로, 그리고 수면장애이다. 이외에도 다양한 증상이 동반된다.

국내 FMS 환자 336명을 대상으로 과거와 현재의 증상을 빈도별로 정리해본 결과 통증이 가장 많았고, 다음으로 피로, 자고 일어나도 개운하지 않은 기분, 전신 쇠약 등을 빈번하게 호소했다. 특히 아침에 일어나서 관절이 뻣뻣하고 아픈 경우 류마티스관절염으로 오인되기도 한다.

이밖에 긴장성 두통, 부종, 열감, 어지러움, 구강건조, 인지 장애, 안구건조, 손발저림, 비심인성 흉통 등도 동반된다. 드물지만 호흡곤란, 하지불안증후군, 과민성대장증후군, 악관절 통증, 피부홍조 등도 있을 수 있다.

FMS를 진단할 때는 1990년 미국류마티스학회(ACR)가 발표한 분류기준이 가장 많이 사용되는데, 이 기준은 만성 전신성 통증과 압통점에 대한 것이다.

압통점은 인위적으로 18개 지점을 정해서 이중 11곳 이상에서 환자가 통증을 호소하면 FMS로 분류하고, 임상에서는 대개 이것을 진단기준으로 사용한다(그림2).

▲ 그림 2

18개 압통점은 ▲Occiput ▲Trapezius ▲Supraspinatus ▲Lower Cervical ▲Second Rib ▲Lateral Epicondyle ▲Knee ▲Gr-eater Trochanter ▲Gluteal로 한쪽에 9곳씩 좌우 대칭적으로 분포한다.

압통점을 검사하는 방법은 손으로 누르는 방법과 dolor-imeter라는 기계를 사용하는 방법이 있는데, 기계를 사용할 경우 환자들이 겁을 먹고 움츠러들 수 있어 정확도가 떨어질 수 있고, 숙련된 의사가 손으로 하는 방법은 기계로 하는 방법과 차이가 없는 것으로 보고되고 있다.

손으로 누를 때는 먼저 해부학적 위치를 확인한 뒤에 엄지 또는 집게 손가락을 이용해 4kg 정도의 무게로 누르는데, 하나·둘·셋·넷을 세면서 1kg씩 무게를 더하는 느낌으로 누르면 된다.

4kg을 정확하게 누르기 위해서는 눈을 감고 저울에 손가락을 올려 힘을 준 뒤 무게를 가늠해가면서 조절하는 것이 좋다. 손톱 색이 하얗게 질릴 때까지 누르게 되면 대략 4kg의 무게에 해당된다.

검진할 때 그림으로 된 체크리스트를 활용할 수 있으며, 먼저 한 부위씩 눌러보고 표시하거나 익숙해지면 한번에 모든 압통점을 누르고 나중에 표시할 수도 있다.

한 부위당 0점부터 10점까지 얼마나 아픈지를 환자에게 직접 물어본 뒤 점수를 매기거나, 눌렀을 때 환자가 아프지 않다고 하면 0점, 아프다고 하면 1점, 아프냐고 묻지 않았는데도 '아' 소리를 내거나 인상을 쓰게 되면 2점, 통증이 심해서 몸이 움츠러들면 3점 등으로 점수를 매기기도 한다.

정확하게는 18개 압통점 중 11곳에서 이상이 있으면 양성이라고 보는데, 보통 진료실에서는 환자가 6군데 이상에서 통증을 호소하면 FMS라고 할 수 있다. 통증을 느끼는 압통점의 갯수는 계속해서 바뀔 수 있기 때문에 판정이 애매하다면 1주일이나 1개월 뒤에 다시 측정해볼 수 있다.  

압통점을 누르는 방법은 좌측과 우측을 짝을 지어 누르되, 환자의 뒤쪽에서부터 시작한다. 예전에는 앞쪽 이마와 엄지손가락 등에 있는 대조점을 누르도록 강조했는데, 일반 진료시에는 굳이 대조점을 누르지 않아도 된다.

첫 번째로 누르는 occiput는 환자로 하여금 고개를 30도 정도 숙이라고 한 다음 occiput 끝에 뾰족하게 튀어나온 nuchal ridge를 중심으로 엄지손가락 너비만큼 좌우측으로 움직여 subocciputal muscle을 누르면 된다.

두 번째로 trapezius의 경우 trapezius muscle의 상단 정중앙을, 세 번째로 supraspinatus tendon은 scapula spine을 확인한 뒤 scapula spine의 윗쪽 medial border를 누른다.

이제 환자의 앞쪽으로 와서 lower cervical 부위를 누르게 되는데, mastoid process의 tip에서 내려오는 선과 thyr-oid cartilage 바로 밑 cricoid cartilage가 있는 C6 레벨을 연결해 가상의 선을 만든 다음 두 선이 만나는 지점을 누르면 된다.

Second rib의 경우는 sternal angle에서 좌우측으로 엄지손가락 너비만큼 떨어진 costochondral junction을 눌러주고, lateral epicondyle은 elbow에서 lateral epic -ondyle을 확인한 뒤 거기서부터 2cm 하방 지점을 누르면 된다.

Knee는 femur와 tibia가 만나는 joint margin 부위를 확인하고 대략 2cm 상방을 눌러준다. Gluteal muscle은 ili-ac crest를 먼저 확인한 뒤 gluteus maximus muscle과 glu-teus medius muscle이 겹치는 정중앙을 눌러준다. Great -er trochanter는 trochanter가 두드러지는 부위를 확인하고 그 뒤쪽을 누르면 된다.

FMS를 진단할 때는 감상샘기능저하증 등 증상이 비슷한 질환을 감별하는 것이 중요하므로 갑상샘기능검사를 일반적으로 실시한다.

류마티스성 다발근육통이나 류마티스 관절염과 전신성 홍반성 루푸스가 시작되는 초기단계에서도 증상이 비슷할 수 있고, 쇼그렌 증후군과 베체트병에서는 FMS를 동반하는 경우가 많다.

환자의 치료 경과를 평가하기 위해서는 섬유근육통영향척도(FIQ) 설문지를 사용하게 되는데, FIQ는 기능, 삶의 질에 대한 영향, 증상 등에 관한 질문으로 구성되어있다. FIQ 결과는 FMS 약제에 대한 보험급여를 받기 위해서 반드시 필요하다.

국내에서 보험급여를 받기 위한 FMS의 진단 기준은 미국류마티스학회의 분류기준을 만족시키면서 FIQ 점수가 40점 이상이며 pain VAS(visual analog scale)가 40mm 이상으로 되어있다.

▲ 이상헌(건국의대 교수)
발표 3 : 이상헌 교수

섬유근육통과 관련한 치료 가이드

가장 중요한 치료 원칙은 모든 환자에게 치료 효과가 동일한 것이 아니라, 환자 개인의 증상에 따라 효과와 부작용에 차이가 있다는 것이다. FMS는 접근하기 어려운 질환인 것은 사실이지만, 환자들에게 자세히 설명을 해주고, 잘 관리할 수 있도록 가이드한다면 좋은 치료 결과를 얻을 수 있다.

치료는 크게 비약물적인 요법과 약물요법이 있다. 비약물요법으로는 운동·인지행동요법·스트레스 훈련·침·바이오피드백 등이 있는데, 환자가 약을 먹고 증상이 좋아진다고 해도 결국에는 증상을 조절해가면서 점차 약물에 대한 의존도를 줄여 나가게 되기 때문에 비약물요법은 중요하다.

여기서는 주로 약물요법에 대해 설명하겠다. 약물치료는 항우울제 계열, 진통제 계열, 항경련제 계열의 새로운 약물 등 크게 세 종류가 있으며, 환자의 증상에 따라서 적절하게 단독 또는 병용요법을 사용한다.

FMS 치료제로는 전통적인 약물로서 아미트립틸린과 같은 삼환계항우울제(TCA)를 많이 사용하고, 중추신경계에 작용하는 근이완제, 플록세틴 등 SSRI계열이 있다.

과거에는 TCA를 많이 사용했는데, FDA의 허가 없이 임상 경험에 비추어 사용한 것이다. 최신 약물로서 FMS에 대해 최초로 FDA의 적응증을 받은 프레가발린과, FMS는 아니지만 당뇨병성 말초신경병증 통증에 대해 허가받은 SNRI 계열의 항우울제가 있다.

항우울제 가운데 아미트립틸린은 약값이 싸고 보편적으로 사용되는 약물로서, FMS 진단시 가장 먼저 사용하게 된다. 통증·수면장애·피로에 어느 정도 효과가 있는 것으로 되어 있다. 플록세틴 역시 증상 개선에 효과적이며 특히 기분 장애에도 효과를 보이는 것으로 보고되고 있다.

최근 노르에피네피린·세로토닌 등 통증 억제 물질을 증강시키는 약물들이 많이 개발되고 있는데, 대표적인 약물이 SNRI다. 이 계열의 밀나시프란과 둘록세틴은 임상연구 결과 통증을 조절하는 데 효과적었으며, 둘록세틴의 경우 FIQ 점수를 개선했다.

SNRI계열은 심각한 우울 증상이 동반된 FMS에서는 1차치료제로 고려되는데, 중증 피로·인지 장애 등 노르에피네피린 트랜스포터와 관련된 증상에 있어서는 밀나시프란이 좀더 효과적인 것으로 보고되고 있다. 둘록세틴은 식욕을 떨어뜨리는 부작용이 있는데 이 때문에 비만 환자에서 선호된다.

세로토닌을 활성화시키는 약물의 일반적인 특성상 심각한 간-신장 손상 환자나 출혈·자살 위험이 있는 경우는 피해야 한다.

중추신경계에 작용하는 근이완제는 근육과 관절의 뻣뻣함을 감소시켜주며, 사이클로벤자프린·티자니딘 등이 있다.

새로운 FMS 치료제인 프레가발린은 중추신경계의 전위차 의존적 칼슘채널의 α2-δ에 선택적으로 결합해 칼슘 유입을 조절하고, subtanceP·글루타메이트와 같은 물질의 방출을 줄여주는 기전을 갖는다.

14주동안 프레가발린 300mg/450mg/600mg을 투여한 임상연구 결과에 따르면 용량이 증가할수록 위약 대비 통증 감소 효과가 뛰어났고, 300mg에서도 통증이 상당히 줄어들었으며, FIQ 점수도 개선되는 것으로 나타났다.

프레가발린은 수면 대기시간을 줄여주고 수면의 구조를 조정해줌으로써 서파수면을 향상시키는 부가적인 효과를 갖기 때문에 특히 수면장애가 동반된 FMS에서 좋은 선택이 된다. 

부작용으로는 어지러움·졸림·체중 증가·말초 부종 등이 있고 용량을 늘릴수록 증가하는데, 따라서 처음에는 저녁 식사나 잠자리에 들기 전 간식과 함께 저용량(25~75mg)부터 시작하고, 주 단위로 증상에 따라 용량을 조절하는 것이 좋으며, 피로 증상이 악화되는지 여부를 모니터링해야 한다.

치료적 반응이 지속되는 기간을 살펴보면 프레가발린을 6개월 투여후 위약 대조군과 프레가발린 군으로 나누어 관찰한 결과 위약군에서는 평균 19일째 통증 조절 효과가 사라지는 반면, 프레가발린군은 초기 치료효과가 그대로 유지되는 현상을 보였다(그림3).

▲ 그림 3

약물을 복용한 1517명 중 어지러움을 호소한 환자는 38%로 이 가운데 6%가 약물 복용을 중단했으며, 졸린 증상의 경우 복용 환자의 20%에서 나타나 3%에서 복용을 중단했다. 이러한 증상들은 복용 후 2~3일내에 시작돼 17~34일이 되면 사라졌다.

TCA나 SNRI계열의 약물들이 다른 약물과의 상호작용을 고려해야 하는 데 비하면 프레가발린은 CYP450 약물과의 상호작용이 보고된 바 없다는 장점이 있다.

결론적으로 각각의 증상을 평가하는 것은 FMS의 다양한 양상을 조절하는 데 있어서 필수적이며, 평가 결과에 따라 개별화된 치료법을 적용하는 것이 중요하다. 환자 각각의 증상에 따라 약물을 병용치료함으로써 환자의 순응도를 향상시키고, 환자가 조기에 일상 생활로 복귀하도록 할 수 있다.

▲ 박성환(가톨릭의대 교수)
좌장 : 오늘 심포지엄에서는 섬유근육통의 병인과 역학, 진단법과 치료법에 대해서 정리했다. 진단할 때는 압통점을 눌러보면서 다른 질환과 감별해야 하고, 정확한 진단을 통해 그에 따른 적절한 치료법을 선택해야 한다.

또 섬유근육통 환자의 치료는 증상에 따라 개별화돼야 하며, 증상이 피로인지, 우울증상인지, 수면장애인지에 따라 어떤 약을 쓸 것인지 결정해야 한다.

약물의 부작용을 최소화하려면 적은 용량부터 시작해서 서서히 용량을 조절해가는 것이 중요하고, 약물을 중단할 때도 서서히 줄이거나 오프데이를 둬서 약물 투여 간격을 늘려나가는 것이 좋다. 비약물요법을 적절하게 활용할 필요도 있다. 

FMS는 진료할 때 시간이 많이 소요되는 질환이기는 하지만, 환자의 증상이 잘 조절되고 진료에 익숙해지게 되면 진료시간을 단축시킬 수 있는 노하우를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.

개의 댓글

0 / 400
댓글 정렬
BEST댓글
BEST 댓글 답글과 추천수를 합산하여 자동으로 노출됩니다.
댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글수정
댓글 수정은 작성 후 1분내에만 가능합니다.
/ 400

내 댓글 모음