압통점을 누르는 방법은 좌측과 우측을 짝을 지어 누르되, 환자의 뒤쪽에서부터 시작한다. 예전에는 앞쪽 이마와 엄지손가락 등에 있는 대조점을 누르도록 강조했는데, 일반 진료시에는 굳이 대조점을 누르지 않아도 된다.

첫 번째로 누르는 occiput는 환자로 하여금 고개를 30도 정도 숙이라고 한 다음 occiput 끝에 뾰족하게 튀어나온 nuchal ridge를 중심으로 엄지손가락 너비만큼 좌우측으로 움직여 subocciputal muscle을 누르면 된다.

두 번째로 trapezius의 경우 trapezius muscle의 상단 정중앙을, 세 번째로 supraspinatus tendon은 scapula spine을 확인한 뒤 scapula spine의 윗쪽 medial border를 누른다.

이제 환자의 앞쪽으로 와서 lower cervical 부위를 누르게 되는데, mastoid process의 tip에서 내려오는 선과 thyr-oid cartilage 바로 밑 cricoid cartilage가 있는 C6 레벨을 연결해 가상의 선을 만든 다음 두 선이 만나는 지점을 누르면 된다.

Second rib의 경우는 sternal angle에서 좌우측으로 엄지손가락 너비만큼 떨어진 costochondral junction을 눌러주고, lateral epicondyle은 elbow에서 lateral epic -ondyle을 확인한 뒤 거기서부터 2cm 하방 지점을 누르면 된다.

Knee는 femur와 tibia가 만나는 joint margin 부위를 확인하고 대략 2cm 상방을 눌러준다. Gluteal muscle은 ili-ac crest를 먼저 확인한 뒤 gluteus maximus muscle과 glu-teus medius muscle이 겹치는 정중앙을 눌러준다. Great -er trochanter는 trochanter가 두드러지는 부위를 확인하고 그 뒤쪽을 누르면 된다.

FMS를 진단할 때는 감상샘기능저하증 등 증상이 비슷한 질환을 감별하는 것이 중요하므로 갑상샘기능검사를 일반적으로 실시한다.

류마티스성 다발근육통이나 류마티스 관절염과 전신성 홍반성 루푸스가 시작되는 초기단계에서도 증상이 비슷할 수 있고, 쇼그렌 증후군과 베체트병에서는 FMS를 동반하는 경우가 많다.

환자의 치료 경과를 평가하기 위해서는 섬유근육통영향척도(FIQ) 설문지를 사용하게 되는데, FIQ는 기능, 삶의 질에 대한 영향, 증상 등에 관한 질문으로 구성되어있다. FIQ 결과는 FMS 약제에 대한 보험급여를 받기 위해서 반드시 필요하다.

국내에서 보험급여를 받기 위한 FMS의 진단 기준은 미국류마티스학회의 분류기준을 만족시키면서 FIQ 점수가 40점 이상이며 pain VAS(visual analog scale)가 40mm 이상으로 되어있다.

▲ 이상헌(건국의대 교수)

섬유근육통과 관련한 치료 가이드

가장 중요한 치료 원칙은 모든 환자에게 치료 효과가 동일한 것이 아니라, 환자 개인의 증상에 따라 효과와 부작용에 차이가 있다는 것이다. FMS는 접근하기 어려운 질환인 것은 사실이지만, 환자들에게 자세히 설명을 해주고, 잘 관리할 수 있도록 가이드한다면 좋은 치료 결과를 얻을 수 있다.

치료는 크게 비약물적인 요법과 약물요법이 있다. 비약물요법으로는 운동·인지행동요법·스트레스 훈련·침·바이오피드백 등이 있는데, 환자가 약을 먹고 증상이 좋아진다고 해도 결국에는 증상을 조절해가면서 점차 약물에 대한 의존도를 줄여 나가게 되기 때문에 비약물요법은 중요하다.

여기서는 주로 약물요법에 대해 설명하겠다. 약물치료는 항우울제 계열, 진통제 계열, 항경련제 계열의 새로운 약물 등 크게 세 종류가 있으며, 환자의 증상에 따라서 적절하게 단독 또는 병용요법을 사용한다.

FMS 치료제로는 전통적인 약물로서 아미트립틸린과 같은 삼환계항우울제(TCA)를 많이 사용하고, 중추신경계에 작용하는 근이완제, 플록세틴 등 SSRI계열이 있다.

과거에는 TCA를 많이 사용했는데, FDA의 허가 없이 임상 경험에 비추어 사용한 것이다. 최신 약물로서 FMS에 대해 최초로 FDA의 적응증을 받은 프레가발린과, FMS는 아니지만 당뇨병성 말초신경병증 통증에 대해 허가받은 SNRI 계열의 항우울제가 있다.

항우울제 가운데 아미트립틸린은 약값이 싸고 보편적으로 사용되는 약물로서, FMS 진단시 가장 먼저 사용하게 된다. 통증·수면장애·피로에 어느 정도 효과가 있는 것으로 되어 있다. 플록세틴 역시 증상 개선에 효과적이며 특히 기분 장애에도 효과를 보이는 것으로 보고되고 있다.

최근 노르에피네피린·세로토닌 등 통증 억제 물질을 증강시키는 약물들이 많이 개발되고 있는데, 대표적인 약물이 SNRI다. 이 계열의 밀나시프란과 둘록세틴은 임상연구 결과 통증을 조절하는 데 효과적었으며, 둘록세틴의 경우 FIQ 점수를 개선했다.

SNRI계열은 심각한 우울 증상이 동반된 FMS에서는 1차치료제로 고려되는데, 중증 피로·인지 장애 등 노르에피네피린 트랜스포터와 관련된 증상에 있어서는 밀나시프란이 좀더 효과적인 것으로 보고되고 있다. 둘록세틴은 식욕을 떨어뜨리는 부작용이 있는데 이 때문에 비만 환자에서 선호된다.

세로토닌을 활성화시키는 약물의 일반적인 특성상 심각한 간-신장 손상 환자나 출혈·자살 위험이 있는 경우는 피해야 한다.

중추신경계에 작용하는 근이완제는 근육과 관절의 뻣뻣함을 감소시켜주며, 사이클로벤자프린·티자니딘 등이 있다.

새로운 FMS 치료제인 프레가발린은 중추신경계의 전위차 의존적 칼슘채널의 α2-δ에 선택적으로 결합해 칼슘 유입을 조절하고, subtanceP·글루타메이트와 같은 물질의 방출을 줄여주는 기전을 갖는다.

14주동안 프레가발린 300mg/450mg/600mg을 투여한 임상연구 결과에 따르면 용량이 증가할수록 위약 대비 통증 감소 효과가 뛰어났고, 300mg에서도 통증이 상당히 줄어들었으며, FIQ 점수도 개선되는 것으로 나타났다.

프레가발린은 수면 대기시간을 줄여주고 수면의 구조를 조정해줌으로써 서파수면을 향상시키는 부가적인 효과를 갖기 때문에 특히 수면장애가 동반된 FMS에서 좋은 선택이 된다.　

부작용으로는 어지러움·졸림·체중 증가·말초 부종 등이 있고 용량을 늘릴수록 증가하는데, 따라서 처음에는 저녁 식사나 잠자리에 들기 전 간식과 함께 저용량(25~75mg)부터 시작하고, 주 단위로 증상에 따라 용량을 조절하는 것이 좋으며, 피로 증상이 악화되는지 여부를 모니터링해야 한다.

치료적 반응이 지속되는 기간을 살펴보면 프레가발린을 6개월 투여후 위약 대조군과 프레가발린 군으로 나누어 관찰한 결과 위약군에서는 평균 19일째 통증 조절 효과가 사라지는 반면, 프레가발린군은 초기 치료효과가 그대로 유지되는 현상을 보였다(그림3).

▲ 그림 3

약물을 복용한 1517명 중 어지러움을 호소한 환자는 38%로 이 가운데 6%가 약물 복용을 중단했으며, 졸린 증상의 경우 복용 환자의 20%에서 나타나 3%에서 복용을 중단했다. 이러한 증상들은 복용 후 2~3일내에 시작돼 17~34일이 되면 사라졌다.

TCA나 SNRI계열의 약물들이 다른 약물과의 상호작용을 고려해야 하는 데 비하면 프레가발린은 CYP450 약물과의 상호작용이 보고된 바 없다는 장점이 있다.

결론적으로 각각의 증상을 평가하는 것은 FMS의 다양한 양상을 조절하는 데 있어서 필수적이며, 평가 결과에 따라 개별화된 치료법을 적용하는 것이 중요하다. 환자 각각의 증상에 따라 약물을 병용치료함으로써 환자의 순응도를 향상시키고, 환자가 조기에 일상 생활로 복귀하도록 할 수 있다.

▲ 박성환(가톨릭의대 교수)

또 섬유근육통 환자의 치료는 증상에 따라 개별화돼야 하며, 증상이 피로인지, 우울증상인지, 수면장애인지에 따라 어떤 약을 쓸 것인지 결정해야 한다.

약물의 부작용을 최소화하려면 적은 용량부터 시작해서 서서히 용량을 조절해가는 것이 중요하고, 약물을 중단할 때도 서서히 줄이거나 오프데이를 둬서 약물 투여 간격을 늘려나가는 것이 좋다. 비약물요법을 적절하게 활용할 필요도 있다.　

FMS는 진료할 때 시간이 많이 소요되는 질환이기는 하지만, 환자의 증상이 잘 조절되고 진료에 익숙해지게 되면 진료시간을 단축시킬 수 있는 노하우를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.