coverstory 노예 수가계약 이대로는 안된다
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  • 송성철 기자 songster@kma.org
  • 승인 2009.10.23 10:31
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물가인상률 보다 낮은 수가 8년째 계속…병·의원 폐업 속출

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의원급 요양기관의 2010년도 요양급여비용(수가) 협상이 또 무산됐다.

▲ 19일 마지막 수가협상을 앞두고 먼저 협상장에 도착한 의협 정국면 보험부회장(왼쪽)과 좌훈정 대변인이 자리를 지키고 있다.

의원의 수가협상은 2007년 6개 유형별 수가계약제 도입 이후 3년 연속 결렬되는 악순환이 거듭되고 있다.

국민건강보험공단과 대한의사협회 수가협상팀은 9월 24일 1차 협상을 시작으로 10월 19일 5차 협상까지 벌였으나 끝내 이견을 좁히지 못했다.

의협은 이례적으로 첫 협상부터 요구안을 제시하며 적극적인 타결의지를 보였으나 건보공단은 10월 8일 열린 3차 협상장에서도 협상안을 제시하지 않은 채 "보험재정 상황이 어렵다"며 공급자의 희생이 필요하다는 입장을 되풀이 하는 등 미온적인 태도를 보였다.

건보공단은 5차 마지막 협상에서 최근 8년 동안의 물가상승률(3.28%)보다도 못한 2.7%를 마지노선으로 제시, 결국 협상 결렬이라는 파국을 자초하고 말았다.

건보공단은 병원급 요양기관 수가도 1.2%를 제시, 병협 수가협상팀의 반발을 샀다. 협상 결렬을 선언한 박상근 병협 보험위원장은 "건보공단 협상팀은 의료에 대한 기본 마인드가 없다"고 개탄했다.

의협과 병협의 수가협상이 무산된 가운데 건보공단은 20일 오전 공단 지하식당에서 제 3차 임시재정운영위원회를 열고, 유형별 수가인상안을 의결했다. 치과 병·의원 2.9%, 한방 병·의원 1.9%에 이어 마이너스 또는 동결이 예상된 약국에 대해서는 1.9%를 제시, 사실상 2% 인상안을 통과시켰다.

이날 임시재정위는 병원과 의원의 수가협상이 결렬된 만큼 건보공단이 최종 제시한 수가인상률 이하에서 결정할 것을 건강보험정책심의위원회에 건의키로 했다.

재정운영위는 지난 2008년 의협의 수가협상이 결렬되자 건정심에 유형별 인상률 가운데 가장 낮는 수준으로 의원의 인상률을 결정해야 한다는 부대조건을 내세워 패널티를 관철했다. 재정운영위는 이번에도 의·병협에 패널티를 줄 것을 요구했다.

건보공단은 이번 수가계약과 관련, "7개 단체 중 5개 단체와 자율계약을 체결함으로써 유형별 수가계약을 정착시키고, 계약자치의 기반을 마련했다는 점에서 의의가 있다"는 자체 평가를 내렸다.

하지만 전체 요양급여비 가운데 65.1%(병원 41.6%, 의원 23.5%)를 차지하고 있는 의·병협과의 협상 결렬로 반쪽짜리 협상이라는 비판을 면치 못하게 됐다.

특히 의원급 요양기관은 2005년 단 한 번을 제외하고 수가계약제가 선보인 2000년 이후 9번 결렬이라는 바람직하지 않은 전례를 남기게 됐다. 병원급 요양기관도 2005년과 2008년을 제외하고 8번 결렬되는 기록을 남겼다.

이번에 수가계약에 나선 각 단체 대표들도 현행 수가계약 방식에 불만을 털어놨다. 최방섭 대한한의사협회 부회장은 "건정심행을 택할수도 있었지만 패널티를 받는 문제가 걸렸다"며 "제도가 바뀌어야 함을 절실히 느꼈다"고 일방적으로 끌려다닐 수밖에 없는 현행 수가계약제도에 의문을 제기했다.

수가계약 당사자인 건보공단 이사장이 수가협상을 하더라도 산하 조직인 재정운영위의 의결을 받아야 하는 기형적인 수가결정 구조를 개선하지 않는 한 협상결렬 사태는 해마다 되풀이 될 수밖에 없다.

의원 수가협상 10번 중 9번 결렬

협상결렬로 인한 후유증이 심상지 않다. 굶어죽지 않을 만큼만 밥 한 덩어리 던져주고 "안 먹으면 더 적게 줄 수 있다"는 식의 '노예 계약' 구조를 이번에는 바꿔야 한다는 불만이 곳곳에서 터져 나오고 있다. 의료계 분위기도 급속도로 냉각되고 있다. MB정부 출범 이후 장관 퇴진 요구가 처음으로 제기됐다.

의협은 20일 '2010년도 수가계약 결렬에 대한 우리의 입장'을 통해 "지난 10년 간 수가인상률이 물가상승률에도 못미치는 2%대에 묶이면서 수많은 병·의원이 폐업하고, 경영난에 허덕이다 자살하는 의사가 늘어나고 있다"며 "최소한 원가에 이르는 수가인상률을 제시했어야 함에도 또 다시 경제 불황을 이유로 터무니 없는 수가를 강압적으로 제시했다"고 비판했다.

의협은 "단일 보험자 체제와 당연지정제 하에서 의료공급자는 의지에 관계없이 매년 건보공단과 수가계약을 강제로 체결하거나 계약을 하지 못한 경우에는 건정심에서 일방적으로 수가를 결정해 왔다"며 "현재 수가계약 결정 구조는 노예 계약과 다름없다"고 지적했다.

의협은 "공단 재정운영위는 일방적으로 제시하는 수가인상률에 동의하지 않았을 경우 건보공단이 제시한 수가인상률을 적용하도록 건정심에 지사하는 것은 있을 수 없는 국가 폭력"이라며 공단 재정운영위에 대해서도 비판의 화살을 날렸다.

의협은 "수가 정상화와 의료전달체계를 개선해 불평등한 의료수급구조를 개선하지 않는다면 의료서비스 선진화를 비롯해 그 어떤 국책과제도 성공할 수 없고, 정착할 수 없을 것"이라며 "낮은 수가와 불평등한 수가계약구조를 개선하지 않은 채 국책과제를 추진하는 것에 반대한다"는 태도를 취했다.

의협은 "정부가 합리적인 수가계약결정 방식을 제시하지 않는다면 10만 회원과 더불어 분연히 항거하겠다"고 경고의 메시지를 던졌다.

서울특별시의사회는 20일 성명서를 통해 "2010년도 수가협상의 결렬은 국민건강을 파괴하는 처사"라며 "일방적인 의료계의 희생만을 강요하고 있다"고 지적했다.

서울시의사회는 "의료계 의견을 묵살하는 수가협상으로, 더 이상 쓸데없이 시간을 낭비하지 말고 각 직역 대표들이 참여하는 대책기구를 구성해 10만 회원의 자존심을 지켜나갈 수 있는 방안을 마련해야 한다"는 입장을 밝혔다.

의협에 대해서도 "임시총회를 개최해 적정수가·적정부담·적정급여체계가 이뤄질 수 있도록 투쟁해야 한다"며 "서울시의사회 회원들이 선봉장이 돼 국민건강을 저해하는 전재희 보건복지가족부 장관의 퇴진을 위해 앞장서겠다"고 언급했다.

대한병원협회도 "정부와 보험공단은 합리적인 수가결정체계 확립에는 관심을 보이지 않은 채 무조건 수가 억제만을 고집하고 있다"며 "일방적이고 불공정한 수가계약에는 더 이상 참여하지 않을 것"이라고 밝혔다.

병협은 "의료행위의 원가를 보전해 줘야 한다는 것은 수가협상의 기본임에도 건강보험수가는 지난 10년 동안 원가보전은 고사하고 의료물가인상률의 절반도 안 되는 수준으로 억제됐다"고 지적했다.

병협은 "공단은 우월적인 지위를 이용해 미리 결론을 내놓고 몰아붙이기식 협상을 하는 불공정하고, 구태의연한 협상자세를 보이고 있다"며 불공정한 수가협상 문제를 지적한 뒤 "복지부는 공정한 수가협상이 가능하도록 시급히 관계법령을 정비하고, 올바른 조정자로서의 역할을 수행해야 한다"는 입장을 밝혔다.

병협은 "2010년도 수가협상 결렬은 무성의하고 불합리한 수가억제만을 고집하는 공단에 그 책임이 있으며, 그로 인한 부작용과 국민들이 입게 되는 피해도 전적으로 공단이 부담해야 한다"며 "아직도 적정수가 인상의 필요성을 깨닫지 못하고 있는 건강보험공단을 강력히 규탄한다"고 비판 수위를 높였다.

협상 결렬 후유증 커…장관 퇴진도 거론

해마다 수가협상을 둘러싸고 건보공단과 요양기관과의 이견이 좁혀지지 않는 배경에는 건보공단 재정운영위원회 위원 구성문제가 자리하고 있다. 재정운영위는 건보공단 업무의 핵심인 요양급여비용 계약·보험료 결손처분 등 보험재정과 관련한 사항을 심의·의결하는 역할을 맡고 있다.

건보공단 이사장이 의약단체와 수가계약을 했더라도 산하 재정운영위에서 심의·의결을 하기 때문에 보험경영에 관한한 사실상 최고의사결정기구인 것이다. 재정운영위가 가이드라인을 제시하면 건보공단 이사장은 이를 지킬 수밖에 없다.

의료공급자단체는 재정운영위가 제시한 가이드라인을 수용하거나 거부하는 양자택일 외엔 다른 방법이 없다. 매년 의원의 수가협상이 결렬되는 이유가 여기에 있다.

재정운영위 구성이 노동조합·사용자단체·농어업인단체·자영업자 단체·소비자 및 시민단체 등에서 참여하는 인사로 편중되다보니 의료공급자단체의 요구나 주장이 반영될 여지가 거의 없다.

수가 가이드라인을 정하기에 앞서 최소한 의료공급자단체와의 간담회나 설명회 등을 통해 대화와 상호이해의 장을 마련하지 않는한 "최대한 수가인상률을 낮추는 것이 국민을 위하는 길"이라는 잘못된 인식이 개선될리 만무하다. 

또 다른 문제는 재정운영위원들이 국민을 대표하는 위원으로 구성되지 않고 있다는데 있다. 복지부 장관이 직장가입자 및 지역가입자 대표 각 10인과 공익대표 10인 등 총 30인의 재정운영위원에 대한 임명과 위촉 권한을 갖고 있기 때문에 독립성이 결여될 수밖에 없다.

지난 2007년 복지부 건강보험미래전략위원회는 "재정운영위원회의 위원 구성이 가입자를 잘 대표하는지, 위원을 선정하는 과정이 투명하고 민주적인 절차를 따르는지에 대해 회의적으로 평가된다"고 지적했다.

재정운영위원회의 전문성도 지적하지 않을 수 없다. 한 해 35조원 이상의 건강보험 재정을 심의·의결하면서도 그에 걸맞는 재정·회계·의료경영 등 보험분야의 전문성을 갖추고 있는지는 의문이다.

대표성과 전문성이 취약한 구조이다보니 '저수가·저보험료·저급여'라는 국민건강보험제도의 틀을 '적정수가·적정보험료·적정급여'로 전환해야 한다는 철학과 비전을 기대하기 어려운 상황이다.

장관이 공단 재정운영위원 임명…대표성·전문성 논란

수가계약이 결렬됐을 경우 복지부 산하 건정심에서 수가를 결정하도록 돼 있다.

건정심은 가입자대표·의약계 대표·공익대표 각 8인을 비롯해 총 25명(위원장 복지부 차관 포함)으로 구성돼 있다. 문제는 의약계 대표 8인을 제외한 나머지 위원 대부분이 건보공단 재정운영위원회 위원과 동일인이거나 같은 단체에서 추천한 인사로 구성돼 있다는데 있다.

재정운영위의 입김이 건정심에 그대로 전달될 수밖에 없는 구조다.

건정심에 공익대표로 참여하고 있는 신영석 한국보건사회연구원 사회보장연구실장은 지난 4월 건보공단이 주최한 금요조찬세미나에서 "단일수가 방식에서는 중립적인 자세를 견지할 수 있었으나 유형별 계약제에서는 이미 계약에 합의한 유형을 고려할 수밖에 없다"고 밝혔다.

신 실장은 "공단이 협상에서 제시한 수가보다 높게 수가를 결정할 경우 학습효과에 의해 건보공단과 의약단체간의 수가협상이 무산돼 건정심에 올라올 것"이라며 "공익안은 재정운영위가 제시한 기준을 벗어나기 힘들다"고 설명했다.

실제 유형별 계약 방식 도입 이후 2008년과 2009년 환산지수는 공단 제시안(2008년 2.0%, 2009년 2.36%) 보다 낮은 1.94%와 2.20%로 결정됐다. 재정운영위의 안이 그대로 건정심에 반영된 것이다.

신 실장은 "이러한 수가구조가 계속된다면 결국 가입자의 의지에 의해 낮은 가격이 선호될 것이고, 이러한 현상은 궁극적으로 자원분배를 왜곡하게 될 것"이라며 "소비자인 가입자의 피해로 돌아오게 된다"고 지적했다.

저수가 상황에서는 의료공급자가 의료유인을 통해 수요를 창출하거나 유인수요를 창출하지 못한 의료기관은 도산하게 된다는 것이다.

이상돈 고려대 법학전문대학원 교수도 "저수가 구조가 계속되면 낮은 수준의 의료만 시민들에게 돌아가게 되고, 높은 수준의 의료를 원하는 시민들은 사적 의료비용을 들일 수 밖에 없다"며 "이는 오히려 의료의 사회보장체제를 위태롭게 만들 것"이라고 전망했다.

저수가는 정답이고, 적정수가는 오답이라는 잘못된 인식은 저보험료는 정답이고, 적정보험료는 오답이라는 것으로 곧바로 연결되고 있다.

실제 건정심은 올해 건강보험료를 동결하는 결단(?)을 감행했다. 미국발 경제위기로 인한 한국 경제의 침체라는 환경적 요인이 작용했다지만 건보료 동결은 보장성강화의 축소와 적정급여·적정수가를 가로막는 등 갖가지 후유증을 야기하고 있다.

저수가가 계속되면서 보험급여와는 거리가 먼 비급여 쪽으로 눈을 돌리는 의사들이 늘고 있다. 자신이 전공한 전문과목을 접고, 비급여 과를 진료하는 양상도 두드러지고 있다. 전공의들이 생명을 살리는 3D과를 외면한 채 성형과 피부에 몰리는 바람직하지 않은 현상이 계속되고 있다.

이러한 의료왜곡을 야기하는 원인이 저수가에서 비롯되고 있고, 건보공단 재정운영위와 건정심이 저수가를 고수하는 진원지임이 밝혀졌음에도 여전히 변화의 기미가 없다는 것은 한국의료의 비극이 아닐 수 없다.

저수가 계속되면 국민 피해…사회보장체제도 위협

건강보험재정에 영향을 미치는 요수 중에는 환산지수와 더불어 심사 및 평가기준·상대가치점수·진료비 지불방법·보험적용 대상·본인부담률·약제 및 치료재료 등이 있다.

하지만 현행 수가계약에서는 오로지 환산지수 만을 대상으로 하고 있어 가입자의 지불 능력이나 국가의 의료비용 분담 등에 필요한 지출 규모를 합리적으로 산출하거나 보상 수준을 결정하기가 사실상 어렵다.

국회 보건복지가족위원회 한나라당 간사를 맡고 있는 안홍준 의원은 10월 15일 건보공단 1차 국감에서 보도자료를 통해 환산가치 만을 계약하는 현행 수가계약제도의 문제점을 집중적으로 지적했다.

안 의원은 "요양급여비용 전반에 대한 계약이 되지 못하고 부분적 계약에 머무르고 있어 수가계약의 대상 범위가 지나치게 협소하고, 수가계약의 절차적인 측면이 고려되지 않아 문제가 많다"며 "요양급여의 중요 핵심사항인 요양급여기준 등 제반사항을 전문가인 의료인이 아닌 정부가 정하도록 하고 있어, 기준 제·개정을 할 때 의료인의 의견을 제대로 반영하지 못하고 있다"고 밝혔다.

독일 퀼른대에서 경영학박사 학위를 받은 임금자 의료정책연구소 연구위원은 독일의 경우 수가계약 에 ▲보험급여 내용 ▲범위 ▲보험급여의 원칙 ▲수가산정 방법 등 총 16개절에 걸친 내용을 포함하고 있다는 연구결과를 제시했다. 환산지수 뿐 아니라 건강보험재정에 영향을 미치는 요소들까지 수가계약 대상에 포함해야 한다는 것이다.

수가계약 대상·범위 더 넓혀야

매년 계속해야 하는 수가협상이 반목과 불신의 장이 아닌 상호 이해와 갈등 해소의 장으로 거듭나기 위해서는 무엇보다 먼저 건보공단 이사장과 요양급여기관 대표자가 실질적인 협상권을 확보해야 한다. 건보공단 이사장이 협상을 마치고 협상결과를 산하 위원회에 심의·의결을 거치도록 한 것은 하자가 있다.

이와 함께 막대한 보험재정을 다뤄야 하는 건보공단 산하 보험재정운영위원회의 위원 구성을 공개모집을 통해 대표성·중립성·전문성을 확보한 인사로 재구성해야 한다. 현재와 같이 장관이 임명하는 형태로 대표성과 전문성이 없는 단체 임원을 인선할 경우 '저보험료·저수가·저급여'의 틀에서 벗어나기 어렵다.

'저보험료·저수가·저급여'가 계속될수록 국민의료의 질은 낮아지고, 의료왜곡을 부채질 하며, 사회보험을 약화시킬 수밖에 없는 악순환이 되풀이 될 수밖에 없다. 사회보험의 지속가능성을 위해서라도 하루라도 빨리 '적정보험료·적정수가·적정급여'로 전환해야 한다.

정우진 건보공단 건강보험정책연구원장은 지난 4월 건보공단이 주최한 금요세미나에서 "보장성을 강화하기 위해서는 보험료를 함께 인상해야 한다는 사실을 국민에게 알리고 설득해야 한다"며 "보험료 인상없는 보장성 강화는 말장난"이라고 '적정급여=적정보험료' 문제를 제기했다.

수가계약이 결렬됐을 경우 조정·중재제도를 통해 문제를 해결하는 선진적인 갈등해결 구조를 만들어야 한다. 국민건강보험의 발전이라는 대의를 놓고 의료공급자와 보험자단체의 한 축인 건보공단이 반목과 갈등을 계속하는 구조는 결코 바람직하지 않다.

박상근 병협 보험위원장은 "수가협상 결렬은 계약 당사자 모두에게 책임이 있음에도 의료공급자에게만 책임을 전가하는 것은 형평에 맞지 않는다"며 "보험재정의 안정화만을 고려해 수가를 결정할 것이 아니라 국가보건의료의 건전한 발전을 고려하고, 의료기관이 왜곡된 진료행태 없이 운영할 수 있도록 최소한 물가 및 임금 인상률을 반영해야 한다"고 강조했다.

신영석 보사연 실장은 현행 수가계약 구조를 개편해야 한다는 처방을 내렸다. 1차 수가협상 구조는 가입자대표(7인)·공급자대표(7인)·보험자대표(1인)가 참여하도록 설계해 보험자가 조정 중재자의 역할을 맡도록 할 것을 제안했다.

아울러 협상 결렬로 인한 2차 협상은 가입자대표(3인)·공급자대표(3인)·공익대표(3인)이 협상을 하도록 하고, 건정심의 공익위원(정부·보험자 제외)이 조정·중재자 역할을 맡도록 하는 방안을 제시했다.

수가계약 구조 개편…공익위원 조정·중재 역할해야

수가협상이 결렬된 의협과 병협은 '수가계약제도 개선을 위한 비상대책위원회'를 구성, 수가계약제도의 틀을 바꾸기 위한 방안을 마련하겠다는 입장이다.

정부에 대해서는 10월 말까지 수가계약결정 구조를 어떻게 개선할 것인지에 대한 해법을 제시해 달라는 요구도 했다. 경영악화로 무너지는 동네 병·의원을 살릴 수 있도록 대책을 마련해 달라는 SOS가 타전되고 있다. 정부가 답할 차례다.



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