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비스포스포네이트와 연관된 악골(턱뼈)괴사 내분비학회
비스포스포네이트와 연관된 악골(턱뼈)괴사 내분비학회
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  • 승인 2009.07.03 14:05
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Bisphosphonate Related OsteoNecrosis of the Jaw(BRONJ)

임승길 교수

대한내분비학회 이사장
연세의대 내분비내과

안녕하십니까. Positioning meeting 참석에 감사드립니다. 대한내분비학회에서는 내분비관련 주요 질환을 4~5개 정도 선정하여 질환 관련 학회 입장을 천명하는 issue and position 모임을 갖기로 한 바 있습니다.

그 첫 번째 모임으로 'BRONJ'를 선정하였으며 유관학회인 대한골다공증학회·대한골대사학회·대한구강악안면학회와 공동으로 positioning meeting을 개최하게 되었습니다. 비스포스포네이트는 골다공증 치료 및 예방에 탁월한 능력을 갖고 있어 우리나라에서 10년, 세계적으로도 13년간 사용되어 온 약제입니다.

지난해에 비스포스포네이트 제제가 골다공증 시장의 약 85% 까지 차지해서 가히 골다공증 치료의 가장 중심적인 역할을 해온 표준 약제입니다. 그러나 2003년에 비스포스포네이트의 합병증으로 BRONJ가 처음 보고된 이후 우리나라에서도 BRONJ 에 대한 관심이 증가되고 있는 것이 사실입니다.

세계적으로도 2006년에 ADA expert panel recommendation·American association of oral and maxillofacial surgeons positioning meeting·2007년 ASBMR task force report·2008년 British dental association fact file·Canadian consensus practice guideline·Japan consensus meeting 등 각국에서 이와 관련된 학회 입장을 정리, 발표하고 있는 실정입니다.

오늘 국내 골다공증 관련 전문가들과 치과대학 교수님들을 모시고 모임을 개최하게 되었습니다. 발생빈도·병인 등이 아직 밝혀지지 못한 단계에서나마 금일의 모임을 통하여 일선에서 진료를 담당하는 의료인들에게 도움을 줄 수 있는 권고안을 도출하는 것이 바람직하지 않을까 하는 생각입니다.

연자·좌장·패널 및 참석자분들 모두 감사드립니다. 좋은 모임이 되기를 바랍니다. 감사합니다.

 


<1부> 연제 발표

박형무 좌장
전 대한골대사학회장
중앙의대 산부인과

최훈 좌장
대한골다공증학회장
인제의대 산부인과

 

 

 

 

 

 

 

 

BRONJ : Definition and Pathophysiology

변동원 교수: BRONJ 는 8주 이상의 턱뼈 노출, 비스포스포네이트제제 사용의 과거력 그리고 방사선 조사의 과거력이 없는 경우의 세가지를 모두 만족하는 경우에 정의할 수 있습니다.

골다공증 치료를 위해 사용하는 경우에는 발생빈도가 크게 높지 않은 것으로 되어 있으나 American dental association에서는 4%(9/200)까지도 발생빈도를 보고한 바 있어 아직 정확한 발생빈도에 대해서는 더욱 연구가 필요한 실정입니다.

발치나 minor trauma 등의 과거력과 연관되어 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 관련 병리학적 기전으로는 비스포스포네이트 제제의 bone remodeling over-suppression·antiangiogenic effect·infection 등이 이야기되고 있습니다. 이러한 여러가지 요인들이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 생각됩니다.

대부분이 턱뼈의 노출 후에 나타났으며 턱뼈에 축적되어 있다가 재분비되면서 일부 독성 작용을 나타내고 이것이 구강 점막 재생을 포함한 wound healing 에 장애를 가져와서 진행되는 것으로 이해되고 있습니다.

이외에도 당뇨·흡연·비만·스테로이드 사용 위험요인으로 알려진 바 있습니다. 세포단계의 개념에서는 파골세포(osteoclast) 억제로 인한 bone remodeling over-supression이 주요인으로 생각되나 골세포(osteocyte)도 직간접적으로 영향을 미칠 것으로 생각됩니다.

BRONJ의 증례 경험

차인호 교수: 2003년 이후 BRONJ가 발표가 되면서 이것이 치과학회에서도 상당한 이슈가 되고 있습니다. 세계적으로 이에 대해 많은 연구가 진행되고 있는 것으로 알고 있습니다. 연세대학교 치과대학에서 최근 경험한 몇 증례를 소개해 드리겠습니다.

52세 여환으로 신장이식 이후, 3년간 비스포스포네이트를 사용하였고 이후 과거 발치 부위에서 괴사가 진행된 경우입니다 비스포스포네이트 사용 중단 후 상처는 조금 호전되었습니다.

다른 증례는, 67세 여환으로 골다공증으로 비스포스포네이트를 3년간 복용하면서 스테로이드를 동시에 투여 받았던 분입니다. 임플란트 시행 2개월 후부터 구강 점막의 괴사가 진행되어 뼈의 괴사까지 진행된 경우입니다. 또 다른 증례입니다.

85세 여환으로 틀니를 10년 전부터 착용해왔으나 비스포스포네이트를 2년간 복용한 이후 틀니를 착용했던 부위부터 누관·농양이 형성된 분입니다. 틀니를 착용해 오던 환자가 구강에 잘 맞지 않는 틀니로 인해 국소적으로 치아부위가 자극되면 이러한 구강염증 및 괴사의 위험이 증가될 것으로 생각되고 있습니다.

BRONJ의 발생에는 당뇨·스테로이드 사용 등의 전신적 요인 뿐만 이니라 구강 내 시술의 방법·시술시기·구강 청결상태 및 구강의 해부학적 구조(ex. Torus)등의 국소적 요인도 상당히 중요하게 영향을 미칠 것으로 생각됩니다.

BRONJ는 악성 종양의 골 전이 뿐 아니라 기존의 악골수염과도 감별이 필요할 것으로 생각됩니다. 당부 드리고 싶은 말씀은 비스포스포네이트 제제, 특히 주사 비스포스포네이트 투여 전에는 구강 검진을 철저하게 실시하며 치료가 필요한 치아는 미리 치료할 필요가 있다고 생각됩니다.

또한 이미 BRONJ가 발생한 경우에는 Infection control이 가장 중요할 것이라 생각되며 이를 위해 구강세정제 사용이나 필요 시 항생제를 사용해야 하며 수술적 치료는 최소한의 외상으로 시행하는 것이 좋다고 생각합니다.

BRONJ in Korea

최한석: 본 연구자들은 최근 후향적 연구를 통해 연세대학교 의료원에서 ONJ로 의심되는 27례를 발견하였습니다.

2005년 10월부터 2008년 12월까지 전자 의무기록을 통해 악골 부위에 발생한 악골괴사 또는 골수염 환자 95명을 찾을 수 있었으며, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)의 진단 기준에 따라 최종적으로 27명이 비스포스포네이트 관련 ONJ로 진단할 수 있었습니다.

특기할 만한 것은 이중 3명만이 악성 종양에서 비스포스포네이트를 정맥 주사한 경우였으며, 나머지 24명은 경구로 비스포스포네이트를 투여한 경우였습니다.

이는 우리나라에서 악성 종양에서의 zoledronate 정맥 주사가 외국에 비해 비교적 최근 (2006년) 시작되었기 때문으로 생각됩니다. 경구로 비스포스포네이트를 처방 받았던 ONJ 환자 24명 중 7명은 본원에서 비스포스포네이트를 처방받은 경우였습니다.

본원에서 비스포스포네이트를 처방받은 전체 환자 수를 고려할 때 경구 제제로 인한 ONJ의 발생 빈도는 대략 0.05∼0.07% 정도로 파악됩니다. 하지만 본원에서 비스포스포네이트를 처방받고도 다른 병원에서 ONJ가 진단된 경우는 파악이 불가능하여 사실상 실제 발생 빈도는 이보다 약간 높을 수 있을 것으로 생각됩니다.

평균 추적 기간은 1개월에서 26개월이었으며, 9명(37.5%)에서 완전 치유, 12명(50%)에서 부분 치유를 보였습니다.

Prevention and Treatment of BRONJ

정윤석 교수: BRONJ의 예방과 치료에 있어서 ASBMR task force report 를 기본으로 하여 한국적 상황을 고려한 수정안을 말씀 드리겠습니다.

비스포스포네이트 치료 시작 전에 대한 권고안을 보면 골다공증이나 양성 골질환으로 경구 비스포스포네이트를 시작하는 환자에게서는 preventive dental treatment는 필요하지 않다는 것이 일반적인 견해입니다.

이미 치료중인 환자라면 (AAOMS 채택), 환자가 3년 미만 투여하였고 BRONJ 발생 위험 요인이 없다면 수술 계획을 바꾸거나 미룰 필요는 없습니다.

그러나 3년 미만 투여하였으나 스테로이드를 동시에 투여했거나 3년이상 투여환자에 있어서는 치아 관련 시술을 계획하고 있다면 3개월 전에 처방의와 상의하여 비스포스포네이트 중단을 고려해야 한다고 이야기되고 있습니다. 

이미 BRONJ가 발생한 경우에는 구강 살균을 철저히 해야하며 수술적·침습적 치료에 대해서는 아직 논란이 있는 부분이나 아주 심한 경우에는 segmentectomy도 가능하다고 이야기하고 있습니다.

비스포스포네이트 중단이 일반적인 의견이기는 하지만 아직 consensus가 이뤄지지 않은 부분으로 비스포스포네이트 처방 주치의와 치과의사가 상의하여 결정해야 할 부분인 것 같습니다. Multidiscipinaty expert panel 에서는 BRONJ 치료에 있어서는 수술적 방법보다는 비수술적 방법을 추천하고 있습니다.

또한 조직검사는 악골괴사를 악화시킬 수 있으므로 권장되지 않으며, 조직검사를 했다면 세균배양검사를 시행하도록 권고하고 있습니다. 항생제 사용에 있어서는 모두 동의하는 부분입니다.

American and Canadian Guideline Introduction

김덕윤 교수: 비스포스포네이트 사용자에서 과연 턱뼈괴사를 예방할 수 있나에 대한 명확한 답을 제시하는 연구결과는 아직까지 없으나, 고위험군에 있어서는 구강위생 관리와 금연·절주 등의 생활양식 변화가 권장되고 환자들에 대한 교육이 중요할 것으로 생각됩니다.

비스포스포네이트는 골격에 오랫동안 머물러서 작용하기 때문에 약물 치료를 중단한다고 해서 턱뼈괴사의 경과에 영향을 미칠지에 대하여는 정확하게 알려져 있지 않으며 이에 대한 전향적인 연구 자료도 없는 실정입니다.

그러나 일부 단편적인 보고(최근 턱뼈괴사 환자 60명에서 관찰한 연구에 따르면 7명에서 6개월 이상 비스포스포네이트 치료를 중단한 후 경과가 호전되었음을 보고한 바 있다)에 의하면 비스포스포네이트를 중단하고 치과 치료를 적절하게 시행하면 턱뼈괴사가 호전되는 것으로 알려져 있으므로 비스포스포네이트를 중단하는 것이 합리적인 선택이 아닐까 생각됩니다.

Bisphosphonate intake showed abnormal osteophytes lack of Harversian system

이종호: 비스포스포네이트를 쓰는 것 자체가 Haversian system에 문제를 일으켜 비정상적인 부골형성을 유도하고 이로 인해 BRONJ가 발생하지 않나 하는 생각입니다.

최근 서울대학교 경험을 보면 많은 수는 아니지만 이러한 환자들의 구강 조직검사를 시행해보았을 때 sequestration·granulomatous change·accumulation of macrophage·immature osteocyte·increased sclerotic collagen bundle 등을 특징으로 하는 것을 확인할 수 있었습니다. 편광현미경상으로는 Havercian system의 소실 등을 확인할 수 있었습니다. Osteoblast 의 형태도 불규칙하고 비정상적임을 알 수 있었습니다.

결론적으로, 명확하지는 않으나 비스포스포네이트 제제가 결국은 havercian system의 에 문제를 일으켜 비정상적 부골형성을 유도함으로써 extensive degeneration, necrosis, inflammation을 유발하여 생기는 질환으로 생각됩니다.

아직 제한적인 자료이며 이 질환의 병리기전을 이해하기 위해서는 추가적으로 병리학적 소견에 대한 자료를 모을 필요가 있을 것으로 생각됩니다.

<2부> 패널 토의

강무일 좌장

가톨릭의대
내과

▶Panel 참석자:민용기 교수(성균관의대 내과)·정호연 교수(경희의대 내과)·강병문 교수(울산의대 산부인과)·양규현 교수(연세의대 정형외과)·이정근 교수(아주대 치대)·이종호 교수(서울대 치대)

▶토론 참석자:고정민 교수(울산의대 내과)·김덕윤 교수(경희의대 핵의학과)·김정구 교수(서울의대 산부인과)·김형중 교수(연세대 치대)·남웅 교수(연세대 치대)·박원서 교수(연세대 치대)·박형무 교수(중앙의대 산부인과)·변동원 교수(순천향의대 내과)·원예연 교수(아주의대 정형외과)·윤현구 교수(관동의대 내과)·장재석 교수(울산의대 정형외과)·차인호(연세대 치대)·최한석 교수(연세의대 내과)·최 훈 교수(인제의대 산부인과)·한기옥 교수(관동의대 내과)

< 정 의 >

임승길: 과연 단순한 골괴사염과 BRONJ의 차이는 무엇입니까?

차인호: 뼈 노출에 있어서의 치과적인 뚜렷한 원인인 있는 경우 골괴사염으로 진단할 수 있지만 치과적인 원인이 뚜렷하지 않음에도 뼈의 노출이 있으면서 비스포스포네이트 사용 과거력이 있는 경우 BRONJ가 진단될 수 있을 것 같습니다. 이처럼 진단에 있어서 치과적인 원인 유무가 상당히 중요할 것으로 생각됩니다.

정윤석: 최근 국내 연구를 통해서 단순한 골괴사염과 BRONJ의 임상적 특징을 비교해본 결과 차이가 있었던 점은 BRONJ에 있어서의 환자들의 연령이 높다는 점과, 골형성인자가 억제되어 있다는 것 정도였습니다.

질환의 병리기전 이해를 위해서 이 두 질환의 차이점에 대해서는 좀더 연구가 필요할 것 같습니다.

< 역 학 >

강무일: BRONJ가 자연적으로 발병할 수 있다는 것은  꼭 발치 없이도 다른 국소적 요인에 의해서 발생할 수 있음을 이야기하는 것입니다. 즉, 반드시 발치나 구강 내 수술과 연관되는 것은 아닙니다.

한기옥: 악성종양을 대상으로 고용량의 주사제를 투여할 경우 BRONJ의 발생 빈도가 높아질 수 있으나 아직까지 골다공증 치료용량의 주사 비스포스포네이트 제제가 경구제제보다 위험성을 높인다는 근거는 부족한 것 같습니다.

< 발생빈도 >

강무일: 아직까지 정의가 명확하지 않은 상태이고 다른 나라의 역학조사 보고들도 전문가에 의해 확인된 진단을 대상으로 한 발생률이 아니라는 문제점이 있습니다.

임승길: 아직 발생빈도는 전향적 연구가 필요한 단계인 것 같습니다.

정호연: BRONJ를 위해 진행된 Randomized Controlled Trial(RCT) 를 통해 구한 발생률 아니므로 아직 명확한 수치로 그 발생률을 이야기하기는 무리인 것 같습니다.

< 위험인자 >

박형무: 대부분의 주사약제가 강력하므로 빈도가 증가하지만 주사약제 자체가 위험요인은 아닌 것 같습니다. 

차인호: 해부학적 요인으로 잘 맞지 않는 denture도 포함되어야 할 것 같습니다.

< 예 방 >

정윤석: 비스포스포네이트 투여시에는 BRONJ 의 발생가능성과 구강 청결 유지 등에 대해서 환자 교육을 권장해야 할 것 같습니다.

이정근: 모든 환자는 아니지만 위험요인을 가지고 있는 경우에는 비스포스포네이트 사용이전에 치과검진이 필요할 것으로 생각됩니다.

민용기: 합병증 빈도가 워낙 낮기 때문에 모든 환자를 사전 치과 검진을 받게 하는 것은 무리인 것 같습니다. 다른 guideline에도 경구 골다공증 약제 투여 시에는 사전 치과 검진이나 치과진료일정 변경이 필요없다고 되어 있습니다.

임승길: 골다공증에 대한 약제가 많지 않기 때문에 비스포스포네이트 제제의 장점도 분명히 환자들에게 알려드려야 할 것 같습니다.

원예연: 골다공증이 국민 보건 측면에서 얼마나 중요하고 골다공증성 골절이 얼마나 위험한 질환인지,  그래서 치료의 중요성에 대한 내용이 대전제로 들어간 다음에 비스포스포네이트 제제의 위험성에 대한 고시가 들어가야 할 것 같습니다.

< 치 료 >

이종호: 임플란트는 시행할 수 있지만, 계속 비스포스포네이트 제제를 복용할 경우 추후 BRONJ 기 발생할 수 있다는 것에 대해서 교육할 필요는 있을 것 같습니다.

차인호: 구강외과 의사의 입장에서도 BRONJ와 비스포스포네이트 제제의 직접적인 연관성에 대해서는 저희도 아직 근거가 부족한 상태입니다.

그러나 3년이상 투여한 고위험군에 있어서는 발치나 치주수술 등에 있어서 침습적으로 접근하는 것은 BRONJ의 risk를 높일 수 있을 것 같으므로 뼈에 최소한의 외상을 주면서 발치 등의 시술을 시행해야 할 것 같습니다.

강무일: BRONJ발생시에는 비스포스포네이트를 중단해야 하나 골다공증에 대한 치료도 중요하므로 서로 상의하여 대체약물을 고려할 수 있을 것 같습니다.

- 폐 회 -

정윤석: 오늘 참석해주신 여러 교수님들 감사 드리며, 오늘 활발한 토론이 있었습니다. 오늘 토론된 내용을 토대로 'BRONJ position statement of Korea' 에 대한 가안을 만들고 이 자리에 참석해주신 교수님들께 보내드리겠습니다. 감사합니다.

 

Bisphosphonate Related OsteoNecrosis of the Jaw(BRONJ)
비스포스포네이트와 연관된 악골(턱뼈)괴사

비스포스포네이트 약제는 파골세포의 세포사멸을 유도하고 파골세포 활성을 떨어트려서 과도한 골흡수를 억제하는 약제로 골다공증·파제트병·악성 종양의 골 전이 등에서 비교적 안전하게 사용되어 온 약제이다.

비스포스포네이트 약제는 골다공증 치료 약제로 1995년 도입된 이후 10년 이상 사용되어 오면서 다양한 대규모 임상 연구를 통해서 골밀도 감소 억제와 골절 예방 효과가 입증된 바 있어 골다공증 환자들에게 널리 쓰이고 있다.

하지만 최근 비스포스포네이트 약제의 장기간 사용과 관련된 악골(턱뼈)괴사(Bisphosphonate Related OsteoNecrosis of the jaws: BRONJ, 비스포스포네이트 관련 악골(턱뼈)괴사 사례들이 잇달아 보고되면서 장기간 안전성에 대한 고찰이 필요한 상황이다.

BRONJ는 2003년과 2004년 사이에 미국의 Marx를 비롯한 3명의 구강외과 의사들이 독립적으로 암환자에서 발생한 비스포스포네이트 관련 ONJ 104례를 보고하면서 알려지기 시작했으며, 이후 전세계와 국내에서도 사례가 보고되고 있다.

이러한 BRONJ는 그 본질이 아직까지 정확하게 알려져 있지 않았으나, 비스포스포네이트 투여 환자들 중 스테로이드 투여 등 몇 가지 위험인자가 있을 경우 잘 발생하는 것으로 알려졌다.

비록 BRONJ는 임상적으로 드물게 발생하는 것으로 알려져 있으나 일단 발생하고 나면 그 치료에 여러가지 어려움이 있기 때문에 고위험군의 환자에 있어서는 예방이 최우선적인 방법이다.

이에 대한내분비학회·대한골대사학회·대한골다공증학회 및 대한구강악안면외과학회가 공동으로 비스포스포네이트 관련 악골(턱뼈)괴사의 발생 위험·예방 및 처치방법 등에 대한 최신 지견을 고찰하고 정리하여 의사 및 치과의사들에게 이를 알리고자 한다.

정 의

-악골(턱뼈) 부위에 뼈가 노출되어 있으면서 적절한 치료에도 불구하고 치유되지 않고 8주 이상 지속되는 경우
-비스포스포네이트를 과거에 복용하였거나, 또는 현재 복용하고 있는 경우
-턱 부위에방사선 치료를 받은 과거력이 없는 경우 이 3가지를 모두 만족하여야 한다.

역 학


-일부자연적으로 발병할 수 있지만, 대개는 발치나 구강 내 수술과 연관되어 발생할 수 있다.
-장기간 투여할수록 BRONJ 발병 위험이 높다.
-비스포스포네이트 경구제제가 주사제 보다 BRONJ 발병 위험이 낮다.
-골다공증 치료 용량의 주사제는 경구제제와 비교하여 BRONJ 발병률의 차이는 없는 것 같다.
-경구 투여할 경우 BRONJ 발병 위험이 상당히 낮지만, 3년 이상 투여할 경우 증가할 수 있다.
-동반질환이 있거나 스테로이드 등을 동시에 투여할 경우, 짧은 기간 투여하여도 BRONJ 발병 위험이 증가할 수 있다.
-경구 투여할 경우의 실제 BRONJ 발병 위험은 기존에 보고된 것 보다는 더 높을 것으로 추측된다.

발생 빈도

-악성종양 환자에서 비교적 고용량의 비스포스포네이트 주사제를 투여할 경우 발생 빈도가 높다.
-골다공증 치료 목적의 용량으로 비스포스포네이트를 투여할 경우 발생 빈도는 매우 낮으나 향후 전향적 연구가 필요하다.

위험 인자

-비스포스포네이트: 약효가 강력한 약제일수록, 오래 투여할수록 더 잘 발생
-국소인자 : 치아 발치·임플란트 및 구강 내 수술 잘 맞지 않는 틀니 착용시 해부학적 요인  하악골(아래턱뼈) : 상악골(위턱뼈) = 2 : 1 돌출된 뼈를 덮는 점막이 얇은 부위구강 내 위생불량, 음주 및 흡연
-전신인자 : 고령·악성종양·만성신부전·당뇨병·항암요법, 스테로이드제

예 방

< 비스포스포네이트 경구 투여 전-골다공증 환자 >
-사전 치과 검진 및 정기적인 치과 진료 일정 변경이 반드시 필요한 것은 아니다.
-환자 교육을 권장한다.
-치과 진료 시 비스포스포네이트를 복용한다는 사실을 알림
-비스포스포네이트의 장점 및 드문 합병증으로 BRONJ 발생 위험성
-구강 위생 청결유지
-BRONJ의 위험인자 및 증상
-동통이나 부종 및 노출된 뼈가 보이면 바로 알림    

치 료

< 비스포스포네이트 투여 받는 골다공증 환자로서 증상이 없는 경우 >

1) 3 년 미만 투여한 환자로서 다른 위험인자가 없는 경우
 -계획된 발치 및 치주 수술은 실시해도 좋다.
 -임플란트는 실시할 수 있지만, 계속 비스포스포네이트를 복용할 경우 BRONJ의 발생 위험에 대해 알리고 이후 정기적으로 추적 관찰한다.
2) 3 년 미만 투여한 환자로서 스테로이드를 동시에 투여하고 있는 경우
 -침습적인(뼈가 노출되는) 수술이 필요한 경우, 처방한 의사 와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술이전 약 3개월  전부터 비스포스포네이트 투약 중단을 고려한다. 그러나 아직 비스포스포네이트 투여를 중단함으로써 수술의 결과를 호전시킨다는 연구 결과는 없다.
 -뼈가 완전히 치유된 다음 다시 투여한다.

3) 3 년 이상 투여하고 있는 경우
 -발치 및 치주 질환은 가능한 비수술적 치료를 한다
 -침습적인(뼈가 노출되는) 수술이 필요한 경우, 처방한 의사와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술이전 약 3개월  전부터 비스포스포네이트 투약 중단을 고려한다. 그러나 아직 비스포스포네이트 투여를 중단함으로써 수술의 결과를  호전시킨다는 연구 결과는 없다.
 -발치가 필요하다면 atraumatic procedure(비외상적 시술)를 시행하도록 한다.

< BRONJ 로 진단된 환자 >
-숙련된 치과 전문의로부터 치료를 받는다.
-치료 목적은, 동통을 완화하고 연부 조직 및 뼈의 감염을 억제하며 뼈의 괴사를 최소화 하는데 있다.
-감염에 대한 치료 :구강 살균세정제(클로르헥시딘)로 구강 세정한다.
 감염의 증거가 있으면 전신 항생제 투여한다.
-보존적 치료를 실시한다.
-치주 수술은 수술 부위가 다시 괴사될 수 있으므로 가능한 연기하며, stage 3 이상이거나 괴사된 뼈가 주위에 비해 확실하게 경계가 될 경우에만 실시한다.
-괴사된 뼈 및 모서리가 뾰족한 뼈는 주위 연부조직을 자극하므로, 침범되지 않은 주위 뼈에는 손상을 주지 않는 범위에서 일부만 제거한다.
-광범위한 골 괴사나 병적 골절이 동반된 경우에는 부분적인 턱뼈 절제가 필요할 수도 있다.
 
비스포스포네이트의 투여 중단
-BRONJ 환자에서 비스포스포네이트 투여를 중단한다.
-일반적으로 6-12 개월 동안 중단할 경우 괴사된 부위의 경계가 잘 형성되면서(즉, 부골(sequestrum)이 형성되면서) 수술적 제거로 잘 치유된다.
-전신 상태가 허락한다면, 주치의와 환자와 상의하여 대체약물 투여를 고려한다.
 
병의 단계에 따른 치료 전략 (AAOMS, 2009)

병의 단계
▶0기:뼈는 괴사되어 있지 않지만 비 특이적 증상을 호소
▶1기:괴사된 뼈가 노출되어 있지만 증상 및 감염의 증거 없음
▶2기:괴사된 뼈가 노출되어 있으면서 동통 및 감염의 증거 있음
▶3기:2기의 소견과 함께, 다음 중 한가지 이상 동반한 경우 괴사된 뼈의 노출 부위가 치조골(잇몸뼈)을 넘어 침범 병적 골절 동반 구강외 누공을 형성 구강과 비강으로 누공(fistula) 또는 개통(communication)을 형성하악골(아래턱뼈) 아래로 골 용해가 진행된 경우

< 0 기 -Stage 0 >
-증상에 대한 치료를 실시하며, 필요할 경우 항생제를 투여한다.
-충치 및 치주질환이 있는 경우에는 보존적 치료를 실시한다.

< 1 기 -Stage 1 >
-구상 살균 세정제(클로르헥시딘)로 구강을 세정한다.
-3개월 마다 추적 검사한다.
-수술은 실시하지 않는다.
-환자교육과 함께 계속 비스포스포네이트를 투여할 필요성에 대해 처방의와 치과의가 협의한다.

< 2 기 -stage 2 >
-경구 항생제를 투여함과 함께 구강 살균 세정제로 구강을 세정 한다.
-대개 페니실린에 잘 반응하지만, 알러지가 있는 경우에는 퀴놀론·메트로니다졸·클린다마이신·독시사이클린 및 에리트로마이신 등을 투여한다.
-경구 항생제에 잘 반응하지 않을 경우에는 항생제 복합요법을 실시할 수 있고 필요하면 주사제를 투여한다.
-괴사된 조직은 주위 연부조직을 자극하지 않도록 표층만 제거한다.

< 3 기 -stage 3 >
-구강 살균 세정제로 구강을 세정한다.
-동통 완화와 함께 전신적인 항생제를 투여한다.
-괴사된 뼈 부위는 제거한다.

증례 기록 양식
1.환자 :
2.나이/성별 :
3.뼈의 노출 유무 :         지속 기간 :
4.과거 두경부 방사선 치료 유무:
5.병변의 위치 :
6.선행 치료(발치 및 기타 수술) 및 일시 :
7.치과 치료 후 BRONJ가 발견되기까지의 기간 :
8.비스포스포네이트 : 종류·용량·투여 기간
9.비스포스포네이트 적응 질환 :
10.동반 질환 :           유병 기간 :
11.동반 복용 약물 :    용량 및 투여 기간 :

대한내분비학회

대한골대사학회·대한골다공증학회·대한구강악안면외학회




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