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약물사용평가(Drug Utilization Review, DUR)를 놓고 의사사회 내부에서 진료권을 침해하는 제도이므로 반대한다는 입장과 적극적인 참여를 통해 주도권을 확보해야 한다는 입장이 엇갈리고 있다.

결론부터 제시하자면 참여하지 않으면 '득보다 실이 많다'는 것이다. 적극적으로 참여해 주도권을 확보하지 않으면 의사 본연의 역할을 침해당하는 환경이 조성될 수 있고, 국민과의 신뢰 형성에 차질을 빚을 수 있기 때문이다.

대한의사협회는 DUR은 국민의 건강을 위해 필요한 제도이며, 자율적으로 시행해 온 처방평가행위임을 강조해 왔다.

다만 "인터넷을 통한 정보교환 장치를 강제로 탑재해 모든 처방을 실시간으로 건강보험심사평가원에 보고하도록 하는 관리·감독시스템은 진료정보를 불필요하게 과잉집적할 수 있고, 개인정보 안전성을 침해할 위험이 있다"며 "전문가의 자율적 진료행위를 지나치게 규제하는 것에는 반대한다"는 입장을 견지해 왔다.

이처럼 의협이 실시간 DUR에 부정적인 입장을 표명한 배경에는 정부 정책에 대한 불신이 자리잡고 있다.

정부는 '프로크루스테스의 침대(procrustean bed)'처럼 요양급여기준이나 심사지침을 벗어나면 과잉진료나 과소진료로 삭감의 칼을 휘둘러 온 것이 사실이다. DUR의 금기 기준을 식품의약품안전청의 허가사항으로 정하면서 의사의 세심한 주의아래 써야 하는 약들마저 금기약물로 분류, 의사의 전문성을 침해하기도 했다.

특히 금기약물을 처방한 의사를 약화사고의 주범으로 몰아붙여 의사와 환자 사이에 불신을 야기함으로써 제도 시행 초기에 불필요한 오해를 조장하고 말았다.

의협이 DUR의 필요성은 인정하면서도 정부의 실시간 DUR 정책에 반감을 가질 수밖에 없었던 것은 바로 불신을 유발하는 보건의료정책이 자리하고 있기 때문이다.

DUR 2단계 시범사업 지역인 경기도 고양시의사회는 지난해 12월 DUR 전격 참여를 선언하며 새로운 정책 전환의 물꼬를 텄다.

고양시의사회는 "대안없는 반대로만 DUR 시행을 저지할 수 없다"며 '약사가 주도하는 조제중심의 점검방식'이 아닌 '의사가 주도하는 처방중심의 점검방식'을 제안하고, DUR 시범사업에 적극 참여하는 것으로 가닥을 잡았다.

고양시의사회는 "의사가 처방단계에서 DUR 점검을 하는 것이 가장 효과적으로 의약품 안전관리를 할 수 있고, 환자의 불편을 줄일 수 있다"며 "환자를 위해 의사가 적극적으로 참여해야 한다"고 강조했다.

새로운 임기를 시작한 경만호 집행부는 5월 19일 'DUR 확대 시범사업 대책 TFT'를 구성, 지금까지 DUR 제도 추진 상황과 의협이 추진해 온 대책을 종합적으로 검토한 뒤 '적극적인 참여를 통한 문제점 개선'으로 정책방향을 전환했다.

의협은 "약 처방은 의사의 고유업무이므로, DUR은 반드시 의료기관이 주체가 돼 의사가 처방단계에서 자율적으로 전문가적인 판단에 의해 시행해야 한다"는 입장과 함께 "국민의 약물 오남용 방지와 건강증진을 위해 DUR 시범사업에 조제정보 뿐만 아니라 처방정보도 포함돼야 한다"며 적극적인 참여입장을 보이고 있다.

의협은 고양시 일산동구를 중심으로 실시하는 처방중심의 2차 DUR 시범사업을 적극 지지하는 한편 실질적인 DUR을 위해 국민이 처방전 없이 구입할 수 있는 일반의약품 내역도 전산정보에 포함할 것과 시범사업을 평가할 때 시행주체별 DUR효과를 객관적이고 공정하게 평가해 줄 것을 요구하고 나섰다.

의협이 적극적으로 DUR 참여를 선언한 배경에는 '대안없는 반대' 보다 적극적인 참여를 통해 문제점을 발굴하고, 개선안을 제시함으로써 국민에게 가장 도움을 줄 수 있는 정책을 제시해야 한다는 당위성이 자리하고 있다.

이와 함께 하나의 요양기관이 아닌 2개 이상의 요양기관을 이용하는 환자의 경우 심평원 데이터 서버를 이용해야만 DUR이 가능하다는 물리적인 한계가 있다.

아울러 지난 5월 1일 취임한 경만호 의협 집행부의 현실정치에 대한 시각도 DUR 정책의 변화와 관련이 있다. 새 의협 집행부는 DUR에 참여하지 않은 채 정부 정책을 비판하기 보다는 참여를 통해 길을 찾고, 대안을 제시하자는 입장이다.

DUR 참여해야 길 보인다

DUR이란 환자에게 보다 나은 혜택을 주기 위해 사전에 정한 표준에 따라 약물사용을 평가하는 구조화되고 지속적인 노력을 의미한다. DUR의 가장 큰 목적은 어떻게 하면 환자에게 가장 효과가 좋으면서 안전한 약을 값싸게 제공할 수 있는가로 요약할 수 있다.

DUR은 환자에게 처방되는 약물의 선택, 투여용량, 투여기간 등의 적절성을 평가하는 질 관리와 약물치료로 인해 질병으로부터 회복·재활·사망·삶의 질·비용 효과 등이 어느 정도 유의하게 변화했는지를 평가하는 질 보증 등 2가지 개념이 모두 포함돼 있다.

미국에서 시작된 DUR은 초기에는 의료비 절감을 목적으로 활용했으나 점차 약물처방의 표준화와 약물유해반응을 예방하는 방향으로 발전했다.

DUR은 처방이 이뤄진 후 내용을 평가하는 후향적 DUR과 의사의 처방을 검토해 문제를 발견하고, 처방내용을 수정함으로써 환자가 의약품을 복용하기 전에 문제를 해결하는 전향적 DUR로 구분하고 있다.

후향적 DUR은 특정 인구집단을 대상으로 약물을 복용한 이후 약물사용양상을 분석하는 방법으로 건강보험심사평가원의 청구자료를 이용, 노인·소아·임산부·간질환자·신질환자 등에 대한 약물사용평가를 통해 의약품 처방이 적절한지 평가하는 것으로 현재까지 널리 활용되고 있는 방법이다.

전향적 DUR은 2008년 4월 1일부터 보건복지가족부가 시행하고 있는 '의약품 처방·조제지원시스템'이 대표적이다.

'의약품 처방·조제지원시스템'은 같이 먹어서는 안 되는 약이나 소아·임신부 등 특정 환자에 사용이 금지된 의약품에 대한 정보를 의사·약사에게 제공해 약의 처방·조제단계에서 사전에 점검하고, 심평원에 통보하는 전향적 DUR을 의미한다.

4월 1일 시작된 전향적 DUR에서 의료기관은 원내 조제에 한해, 약국은 원외조제에 대해 심평원에 금기의약품 정보를 통보하도록 하고 있다.

정부는 2009년 5월 1일부터 경기도 고양시 전 약국을 대상으로 다른 요양기관 및 진료과목 간에 처방전을 점검하는 '조제단계에서의 전향적 DUR 시범사업'을 벌이고 있으며, 6월 1일부터는 고양시 동구지역에 한해 의사 처방 단계에서 다른 요양기관 및 진료과목 간에 처방전을 점검하는 '처방단계에서의 전향적 DUR 시범사업'을 시작했다.

정부는 10월 31일까지 6개월 동안 고양시 시범사업을 실시한 후 제도의 수용성과 효과 등을 검토하고, 하반기에 제주도 시범사업을 거쳐 2010년 중에 전향적 DUR 사업을 확대할 계획이다.

DUR 전국 확대는 불과 1년 후 전국의 모든 진료현장에서 막닥뜨려야 할 현실로 다가오고 있다.

전향적 DUR 2010년 전국 시행 임박

정부가 추진하는 전향적 DUR은 처방단계에서 의사가 주도하는 형태와 조제단계에서 약사가 주도하는 형태 등 2가지다.

의사가 참여하지 않은 채 조제단계에서 약사가 주도하는 형태로 정책이 굳어질 경우 의사의 처방전을 약사가 관리·감독하는 권한을 획득하게 된다. 의사의 금기·병용 약물과 중복 처방 등을 약사가 걸러내는 시스템이 조제단계에서 약사가 사전에 점검하는 시스템인 것이다.

국민을 위해 의약품을 안전하게 사용할 수 있도록 약사가 약의 전문가로서의 주도권을 제도적으로 보장받는 셈이다.

DUR에 반대하며 참여를 거부해 온 의료계와는 달리 약사회는 오랜 기간 준비를 해 왔고, DUR정책과 시범사업에 적극적으로 참여해 왔다. 그만큼 이번 DUR제도에서 약사회가 유리한 입장에 있는 것은 사실이다.

정형근 국민건강보험공단 이사장은 "DUR이 성공하려면 처방·조제단계에서 실시간으로 약물에 대한 개인 히스토리가 축적되고, 축적된 데이터를 통해 병용금기나 중복처방, 요양급여기준을 벗어난 처방 등을 한꺼번에 걸러주면서 동시에 급여심사와 청구가 이뤄질 수 있어야 하기에 사후심사를 하고 있는 심평원이 아닌 보험자인 공단에서 운영할 수밖에 없다"며 심평원의 DUR 운영권을 건보공단이 접수해야 한다는 입장을 공공연히 밝힌 바 있다.

정 이사장은 DUR에 대한 심도있는 연구를 통해 보험자의 권한을 확대하려는 포석까지 내비쳤다.

이처럼 DUR의 관리와 운영을 주도하려는 이해관계자들의 관심과 준비가 치열하게 전개되고 있는 상황이다.

하지만 의사들이 적극적으로 DUR에 참여하게 되면 얘기는 달라진다.
약사에 의한 조제단계에서의 DUR보다 의사에 의한 처방단계에서의 DUR이 더 효율적이기 때문이다.

심평원이 발간한 <해외 약제심사제도 연구>에 따르면 "약국에서의 cDUR을 시행하는 경우, 약사의 피드백을 근거로 의사가 처방을 다시 해야 하고, 이는 의·약사간 의사소통에 관련된 시간낭비라는 비효율을 가져오는 반면, 병원에서 수행할 경우 처방 시에 부적절한 처방을 사전 차단하기 때문"이라고 지적했다.

이와 함께 "의사는 환자의 의무기록에 기록으로 남겨두어 다음 처방부터는 환자에게 더 나은 처방을 할 수 있고, 병원 lab test 결과에 근거해 처방하는 것이 PBM(Pharmacy Benefit Management, 약제의 가격과 사용을 관리하는 민간보험회사)의 cDUR의 경고에 의해 처방을 고치는 것보다 더 효율적일 수 있다"고 밝혀 조제단계에서의 DUR보다 처방단계에서의 DUR에 무게를 실었다.

DUR 주도권 확보 위한 신경전 치열

전철수 전 의협 보험부회장은 <대한임상보험의학회>지에 발표한 '미국 PBM의 한국적 함의'라는 논문을 통해 "조제단계에서의 DUR은 경고가 발생했을 때 처방한 의사가 수술·강의·상담 등을 하고 있다면 약사가 상담을 하기 어렵다"며 "DUR 경고에 따른 조정의 한계와 새로운 비용을 유발할 수 있고, 문제를 해결하지 못한 경우에는 처방전에 대한 환자의 신뢰 및 수용성에 문제가 생겨 약물복용에 혼란이 발생할 수 있다"고 지적했다.

전 보험부회장은 "고양시의사회에서 조제단계 뿐 아니라 처방단계에서의 DUR을 동시에 실시할 것을 제안한 것은 조제단계에서의 DUR로 인한 한계를 극복하고, 합리적인 제도의 근간을 마련해 사회에서 진정으로 필요한 DUR을 능동적으로 실시하자는 맥락"이라며 처방단계에서의 DUR에 무게를 실었다.

전 보험부회장은 "처방단계에서 DUR이 이뤄지면 각종 약물사용에 대한 주의 및 금기규정에 대한 정보를 의사에게 지원하는 편의성이 있다"며 "개인적인 지식과 경험, 의심부분에 대해 일일이 문헌을 찾아 확인해야 하는 시간적인 부담을 줄일 수 있다"고 밝혔다.

전 보험부회장은 "짧은 시간에 처방의 완전성을 높이고, 의료사고에 대한 부담도 줄이게 된다"며 "조제단계의 DUR로는 해결하지 못해 야기되는 환자의 불안을 해소할 수 있고, 환자의 신뢰를 증진시키는 부분은 긍정적"이라고 평가했다.

박병주 서울의대 교수(예방의학)는 최근 건보공단이 주최한 '미국 PBM의 합리적 약제비 관리방안과 정책적 함의' 주제 금요세미나에서 "여러 민간 보험회사로 나눠져 국가적인 약물사용 관리기전이 부재한 미국과는 달리 한국은 단일 건강보험체계를 통해 약제는 물론 치료재료·한방까지 모두 관리할 수 있는 시스템을 갖추고 있다"며 "EDI청구가 99%에 달할 정도로 IT 강국의 장점을 살려 의사가 처방단계에서 심평원 서버에 접속해 점검하는 동시적 DUR이 얼마든지 가능하다"고 밝혔다.

이날 세미나에서 신현택 교수(약학대학)는 "이미 행위가 이뤄진 뒤에 사후관리를 통해 삭감이나 환수라는 뒷통수를 맞는 것보다는 사전에 안전한 의약품 사용에 관한 정보를 제공받아 문제를 미연에 방지하는 것이 바람직한 방향"이라고 조언했다.

타율적인 사후관리에서 자율적인 예방이라는 개념으로 DUR에 대해 발상의 전환을 할 필요가 있다는 지적도 제기되고 있다.

사후관리서 사전 예방으로 발상 전환해야

DUR의 핵심은 환자에게 더 안전하면서도 효과가 좋은 의약품을 공급함으로써 치료의 질을 높이자는 것이다.

임상현실과는 거리가 먼 병용·연령 금기 기준을 남발해 환자치료에 지장을 초래해서는 안된다. DUR이 귀찮고, 환자치료를 방해하는 팝업창이라는 인식을 심어준다면 정부 정책은 또 다시 불신을 받을 수 밖에 없다.

박병주 교수는 DUR을 올바르게 추진하기 위해서는 의학과 약학 분야 전문가들로 약물사용평가전문위원회를 구성, 약물사용양상을 평가하는데 적용할 수 있는 표준작업지침서를 개발·적용하고, 지속적으로 개정하는 업무를 수행토록 해야 한다고 조언했다.

병용금기 성분임에도 부득이하게 처방·조제하는 경우 의사가 제시한 처방이유를 심층평가를 수행할 수 있는 가이드라인을 개발해야 한다는 것이다. 이와 함께 주요 대상별·질병별 표준처방지침을 개발, 연수교육이나 학술지·전문지 등을 통해 교육하고 홍보함으로써 약물처방 수준을 개선할 것을 제안했다.

심평원 서버를 이용할 때 철저히 개인정보를 보호하고, 제도를 전면적으로 시행하기 이전에 관련 단체들과 충분한 대화를 통해 의견을 수렴, 문제점을 사전에 보완할 필요가 있다는 점도 지적했다.

아울러 약물사용평가기준의 적절성을 지속적으로 평가하고, 약물과 약물유해 반응간의 인과관계를 과학적으로 확인하기 위한 약물역할 연구 수행체계를 구축해야 한다고 강조했다.

DUR제도에 참여해 행정적·재정적 부담을 감수해야 하는 의사·약사에 대해 인센티브를 줘야 한다는 지적도 나왔다.

배승진 심평원 심사평가정책연구소 심사평가연구실 연구원은 HIRA 정책동향 5월호에 발표한 '미국의 의료전산 지원제도 고찰'이라는 연구를 통해 "의료전산 지원제도는 임상적으로 유의미하고, 일관된 DB에 근거해 환류를 줘야 하고, 자료전송이 실시간으로 안전하게 이뤄질 수 있도록 인프라를 구축해야 하며,  개인의 의료정보를 구축하되 개인정보 보호에 관한 법과 제도가 마련돼야 한다"고 조언했다. 배 연구원은 "기술에 부적응할 수 있는 의사 및 약사에 대한 적절한 지원과 행정적으로 추가 업무가 부가되는 의사 및 약사에 대한 적절한 인센티브도 고려해야 한다"고 밝혔다.

실제 미국에서는 의료전산 지원제도를 구축하면서 할인된 가격으로 무선통신망을 이용하도록 하거나 소프트웨어 및 컴퓨터를 무료로 공급하고, 금전적인 보너스를 지원하는 등의 인센티브 정책을 시행하고 있는 것으로 알려졌다.

좌훈정 의협 대변인 겸 공보이사는 "정부가 의료제도를 만드는 과정에서 의사가 자발적으로 참여할 수 있도록 지원책을 제시하고, 합리적인 인센티브를 제공하려는 발상의 전환이 필요하다"며 "공급자는 무조건 억누르고, 통제해야 하는 대상이라는 부정적인 인식에서 벗어나 의료공급자를 의료제도의 파트너로 인정해야 한다"고 지적했다.

좌 대변인은 "의협은 앞으로도 과학적인 근거에 따라 환자에게 최선이 되는 의약품을 자율적으로 걸러내고, 전체 회원들에게 알리는 전문가단체로서 역할에 충실하겠다"며 "국민의 건강을 책임지는 진료주체로서 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

DUR에 참여하지 않고는 길을 찾을 수 없다는 점만은 분명하다.

전면 시행이 1년 앞으로 다가왔을 정도로 때도 급하다.