2009 골다공증 석학 좌담회
2009 골다공증 석학 좌담회
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  • 승인 2009.03.27 11:32
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보다 나은 치료를 위한 접근법

한국도 고령화사회로 접어들면서 골다공증에 대한 사회적 관심이 점점 늘고 있다.

골다공증은 적절히 치료하지 않으면 골절 등으로 이어져 환자 본인은 물론 가족의 삶의 질에도 심각한 영향을 미치는 질환으로, 최근 골절을 예방하는 효과와 복약 편의성을 개선한 새로운 치료제들이 속속 선을 보이고 있다.

이에 본지는 한국MSD의 후원으로 임승길 좌장과 7명의 골다공증 전문가를 초청, 보다 나은 골다공증 치료를 위한 접근법을 고민하기 위한 좌담회를 마련했다. 2월 18일 열린 좌담회에서 논의된 내용을 지면에 정리했다.

 - 편집자 주-

골다공증 사회부담 1조원… 아시아 점점 심각

좌장 임승길: 전세계적으로 고령화가 진행되면서 노인성 질환이 급격히 늘어나고 있습니다. 골다공증은 어떨까요?

정호연: 65세 이상 인구가 전체 인구의 7%를 넘으면 고령화 사회라고 하는데, 우리나라도 2008년 통계조사에서 전체 인구의 10.3%가 65세 이상인 것으로 나타나 고령화 시대에 접어들었다고 할 수 있습니다.

골다공증의 유병률에 대한 전국적인 조사 결과는 많지 않지만, 정부 통계나 국민건강영양조사 결과를 보면 인구가 증가할수록 골다공증이 늘어난다는 것은 틀림없는 사실입니다.

광주 지역에서 고관절 골절이 있는 사람을 조사했더니 1993년 1만명 당 3.4명에서 2003년에는 1만명 당 11명으로 약 4배 증가했는데, 이는 골다공증이 급격히 증가했다는 것을 뜻합니다.

2006년 통계청 자료에서도 50세 이상 여성 648만명을 대상으로 골다공증 유병률을 조사한 결과, 30%가 넘는 226만명이 골다공증을 앓고 있는 것으로 나타났습니다.

신찬수: 2005년 건강보험심사평가원 자료에는 여성의 경우 10만명당 225명, 남성은 125명 꼴로 골다공증을 앓고 있는 것으로 나와있습니다.

좌장 임승길: 실제 국내에서 골다공증에 대한 진단은 어느 정도 이뤄지고 있나요?

정호연: 골다공증 진단에 쓰이는 골밀도 측정기의 경우 국내에 급속도로 보급돼 현재 국내 보급율이 북미에 이어 전세계 2위입니다.

상대적으로 진단에 유리한 환경이라고 볼 수 있지만, 골절을 경험한 사람이 사전에 골밀도 측정을 받은 경험이 있는 경우는 10명 중 3명 정도밖에 되지 않습니다. 골다공증에 대한 홍보나 인식이 부족하다고 볼 수 있겠죠.

좌장 임승길: 골다공증으로 인해 골절이 발생하기라도 한다면 그 부담이 만만치 않을텐데요?

양규현: 3개 병원에서 조사한 비용을 토대로 2006년 골다공증성 골절로 인한 사회적 부담을 계산했더니, 약 1조 500억원의 비용이 든다고 나왔습니다.

병원마다 수술이나 보존적 치료의 비중이 각기 달라 치료 비용에 차이가 있을 수 있지만, 1조 500억원은 상당한 수준이라고 생각됩니다. 고관절 골절이 간병인이나 가족들의 수발을 필요로 하기 때문에 가장 많은 부담이 드는 것으로 나타났습니다.

좌장 임승길: 아무래도 가장 중요한 부분이 고관절 골절인데요. 세계적인 현황은 어떤가요?

박형무: WHO가 1990년과 2050년의 고관절 골절 발생률을 비교한 논문이 있습니다. 1990년에 전세계적으로 166만건이던 고관절 골절 건수가 2050년이 되면 626만명으로 늘어난다고 추정됐습니다.

60년만에 약 4배가 늘어나는 셈이죠. 현재는 북미와 유럽에서 전세계 고관절 골절의 50%가 발생하고 있지만, 2050년이 되면 아시아의 고령인구가 9억명으로 늘어나기 때문에 전체 고관절 골절 중 50%가 아시아지역에서 발생하게 될 것이란 예측입니다.

좌장 임승길: 아시아권에서 골다공증이 점점 더 심각한 문제가 될 것 같습니다. 젊은 여성이나 남성 골다공증은 어떻습니까?

박형무: 골다공증은 역학상 여성 질환으로 다뤄지고, 실제로 환자의 80%가 여성입니다. 하지만 반대로 나머지 20%는 남성에서 발생한다고 볼 수 있습니다. IOF통계에 따르면 전체 고관절 중 20~25%가 남성에서 발생하며, 남성이 골다공증으로 인한 고관절 골절을 경험하게 되면 사망률이 높은 것으로 보고되고 있습니다.

50세 이상의 남성이 일생 동안 골다공증으로 인한 골절을 경험할 위험은 30%로 이는 전립선암을 경험할 확률과 거의 비슷합니다. 결코 남성이 골다공증으로부터 자유롭다고 할 수 없습니다.

또한 현대 사회에 접어들어 특히 젊은 여성층에서 몸매를 중요시하면서 다이어트와 운동을 많이 하는 풍조가 확산되고 있습니다. 다이어트는 비타민D와 칼슘의 결핍을 가져와 저골량 상태를 일으키고, 운동은 여성호르몬의 중요한 재료가 되는 지방을 감소시켜 무월경을 유발하게 됩니다.

이렇게 되면 결국 뼈 건강에 나쁜 영향을 줄 수 있습니다. 골량이 줄어든 여성이 폐경기에 들어서면 골다공증을 경험할 가능성이 높습니다. 따라서 폐경기 전 골밀도가 '연령 기대치 이하'인 여성에 대해서도 골다공증을 예방하려는 노력이 필요합니다.

좌장 임승길: 여성 골다공증에 대한 자료도 부족하지만 남성 골다공증에 대한 역학 연구는 거의 없습니다. 젊은 여성에 대해서도 좀더 적극적으로 연구가 이뤄져야 할 것입니다.

알렌드로네이트, 고관절 골절 위험 55% 낮춰

좌장 임승길: 골다공증이 점점 늘어나고 있는데, 골다공증과 관련한 시장은 어떻습니까?

박형무: 전세계적으로 2007년 골다공증과 관련한 치료제의 시장 규모는 92억 달러로, 이 중 비스포스포네이트가 73%를, 선택적에스트로겐수용체조절체(SERM)·랄록시펜류가 15%, 칼시토닌이 10%를 차지합니다.

골다공증 치료에 있어서 첫번째 치료제로 선택하는 비스포스포네이트가 전체 시장의 3/4을 차지하는 것이죠. 국내 골다공증 시장은 2007년 기준 1300억원 규모이며, 비스포스포네이트가 80%를 약간 웃돌고 있습니다.

좌장 임승길: 비스포스포네이트가 압도적인 위치를 차지하며 고속 성장하고 있습니다. 비스포스포네이트 중 포사맥스(알렌드로네이트)는 13년전에 발매돼 꽤 오랫동안 써왔고 임상에서의 경험도 많은데, 효과는 어떻습니까?

김덕윤: 2006년 Liberman 등이 발표한 메타분석 결과에 따르면 알렌드로네이트는 고관절 골절 위험을 55% 줄여주는 것으로 나타났습니다. 같은 연구에서 호르몬대체요법(HRT)은 36%, 리세드로네이트가 26%씩 골절 위험을 낮췄습니다.

이 연구는 1:1 비교 연구가 아니기 때문에 다른 메타분석 결과와 균형 있게 비교해야 하지만, 다른 메타분석 결과를 참조하더라도 알렌드로네이트가 골절 위험을 잘 낮춰준다는 것은 널리 알려져 있습니다.

좌장 임승길: 골절 위험을 낮추는 효과가 있다는 부분은 연구 마다 차이가 없고, 다만 효과가 어느 정도인지는 연구 마다 결과가 다른 것 같습니다.

김덕윤: <NEJM>에 게재된 연구 중 3~5년동안 알렌드로네이트 10mg을 복용해온 약 3000명의 골다공증 환자와 8~10년 동안 복용해온 약 800명의 환자를 대상으로 한 10년 장기 연구에 따르면, 알렌드로네이트 10mg을 투여한 경우 요추는 13.7%, 고관절은 6.7%, 대퇴부 전자는 10.3%의 지속적인 골밀도 개선 효과가 있었습니다.

전문의의 철저한 복약지도와 모니터링 필요

좌장 임승길: 하지만 모든 약제는 부작용을 갖고 있기 마련입니다. 최근 들어 알렌드로네이트의 부작용에 대한 이야기가 나오고 있는 것 같습니다. 어떻게 하면 안전하게 사용할 수 있을까요?

정호연: 얼마 전 <NEJM>에 알렌드로네이트를 3년 동안 복용한 환자를 대상으로 골생검을 실시한 결과가 실렸습니다.

보통 비스포스포네이트는 파골세포의 세포자연사를 유발하거나, 파골세포와 관련된 효소를 차단함으로써 골흡수에 좋은 요건을 만들어줄 것으로 생각했습니다.

하지만 이번 연구 결과는 좀 달랐는데, 알렌드로네이트를 1mg, 5mg, 10mg을 3년 동안 사용한 그룹과 20mg을 2년 동안 쓰고 1년동안 끊은 그룹을 비교한 결과, 알렌드로네이트의 용량을 많이 쓸수록 오히려 파골세포가 늘어났고, 그 중에서도 특히 거대 파골세포가 늘어났습니다.

거대 파골세포는 다른 질병과 혼동될 수 있다는 측면이 있습니다.

좌장 임승길: 파골세포가 세포자연사를 통해 감소할 것이란 예상과 달리 거대 파골세포가 오히려 더 늘어난 것은 맞습니다만, 남아있는 파골세포의 경우 골밀도를 줄이는 원래의 역할은 잃어버린 것이죠.

다만 없어지지 않고 남아있기 때문에 다른 질환으로 오해 받을 수 있다는 것, 아니면 혹시 남아서 다른 문제를 일으키지 않을까 하는 정도라고 봅니다.

정호연: 이번 연구 결과가 지금까지의 예상과는 달라서 알렌드로네이트의 새로운 기전을 알게 된 것 아니냐는 의견도 있지만, 이를 아직 임상에 적용하기는 좀 이르다고 생각합니다.

좌장 임승길: 알렌드로네이트가 악골괴사(ONJ) 위험을 증가시킨다는 보도가 있었는데요.

정윤석: 악골괴사의 정의는 2006년 미국골대사학회(ASBRM)의 가이드라인이 널리 받아들여지고 있는데, 8주 이상 지속된 exposed bone이 있거나, 과거 또는 현재 비스포스네이트를 사용한 경험이 있는 경우, 과거에 방사선 치료를 받았거나 암 전이가 없는 경우 등 3가지로 정의하고 있습니다.

이 정의에 맞는 환자들은 2003년부터 지금까지 약간씩 증가하는 추세에 있습니다.

하지만 아직 정확한 인과관계나 기전은 규명되지 않았고, 비스포스포네이트와 연관이 있을(associated/related) 것으로 추정이 되고 있을 뿐입니다. 대개 후향적 사례 연구를 토대로 한 것이기 때문에 앞으로 전향적인 임상 연구가 필요합니다.

현재 가이드라인은 암 환자(유방암·다발성골수종 등)는 비스포스포네이트 주사제를 쓰기 전에 가능한 치과 치료를 먼저 하도록 하고, 만일 이미 비스포스포네이트를 투여하고 있었다면 발치 하기 전 최소 3개월 이상 약제를 중단하도록 권고하고 있습니다.

하지만 일반적인 골다공증 환자에게 발치 전에 약을 중단해야 할 필요는 없을 것이라고 생각됩니다. 당뇨병을 앓고 있거나 구강 보건 상태가 좋지 못한 경우, 글루코코르티코이드를 사용하는 경우 등 개별 위험 인자를 감안하여, 필요한 경우에 한해 3개월 동안 약제를 중단하는 방법을 고려해볼 수 있겠습니다.

좌장 임승길: 악골괴사는 빈번하게 발생한다기 보다는, 주의 깊게 전처치나 필요한 조치를 취하지 않아서 생기는 문제라고 봅니다. 식도암(esophageal cancer)이나 심방세동(atrial fibrillation)과의 관련성에 대해서는 어떻게 생각하시나요?

정윤석: 알렌드로네이트를 복용한 사람 중 일부에서 식도암이 발생했다는 내용이 미국 FDA 직원의 개인 의견임을 전제로 <NEJM>에 통신문 형태로 게재됐습니다. 유럽과 일본의 식도암 관련 보고에서는 알렌드로네이트 뿐만 아니라 리세드로네이트, 이반드로네이트, 에티드로네이트도 포함되어 있었습니다.

하지만 이러한 보고들이 비스포스포네이트와 식도암간의 직접적인 연관성을 입증하고 있는 것은 아닙니다.

원래 식도암은 편평세포암(squamous cell carcinoma)인데, 식도 하부에 선암(adenocarcinoma) 형태로 많이 생긴 것으로 보아 주로 바렛 식도(Barrett's esophagus) 등 식도암 위험 인자가 있는 사람에게 주의 깊게 약제를 사용하지 않았기 때문에 발생한 것으로 해석됩니다.

심방세동과의 연관성도 보고된 적이 있으나 FDA가 지난 해 11월 13일자 발표를 통해 연관이 없음을 분명히 했습니다.

좌장 임승길: 알렌드로네이트를 복용한 환자에서 비전형적인 골절이 나타났다고 하는데 어떻습니까?

양규현: 2008년 미국 골대사학회에 발표된 논문에 따르면 알렌드로네이트 복용 여부와 대퇴골 간부 및 전자하부 골절의 발생 빈도와는 연관이 없으나, 낙상 시 특수한 형태로 뼈가 부러진다고 합니다.

한 사례로 뉴욕 한 병원에서 수년간 관찰한 바에 따르면 알렌드로네이트를 복용하는 환자에서는 낙상 시 대퇴골에 골절 파편이 적고 피질골이 비후(두꺼워짐)되어 있는 부전골절이 많이 발생한다고 합니다.

즉 한꺼번에 부러지는 것이 아니라 서서히 골절이 발생한다고 볼 수 있으며 알렌드로네이트가 자연 치유과정을 일부 방해한다고 추정하고 있으나, 많은 환자에서 스테로이드 복용 등 2차성 골다공증의 발생 요인을 가지고 있어서 아직 결론을 내지리 못하고 있습니다.

좌장 임승길: 골다공증 치료의 효과적인 측면에서는 비스포스포네이트는 탁월합니다. 다만 부작용에 대해서도 알고는 있어야 한다는 것이고, 과연 이러한 부작용이 얼마나 심각한 문제이냐를 묻는다면 적절한 조치를 취할 경우 부작용을 예방할 수 있다고 볼 수 있지 않을까 생각해봅니다.

전문의의 철저한 복약 지도와 모니터링, 환자에 맞는 적절한 처방을 통해 환자들이 치료를 계속할 수 있게 해야 할 것입니다.

비타민D, 골밀도 높이고 낙상과 골절 감소 효과까지

좌장 임승길: 비타민D는 우리 몸에서 어떤 작용을 하나요?

정동진: 비타민D는 뼈를 만드는 가장 중요한 재료인 칼슘을 소장에서 흡수하는 데 영향을 줍니다. 비타민D가 없어도 10~15%의 칼슘이 흡수되지만, 비타민D가 충분하다면 30~40%까지 칼슘 흡수가 증가합니다.

칼슘을 충분히 섭취하더라도 비타민D가 부족하면 칼슘 흡수가 떨어지는데, 예를 들어 비타민D 농도가 30ng/ml 이하로 떨어지면 장에서 칼슘 흡수가 잘 안 되고, 2차적으로 부갑상선호르몬(PTH)이 증가하면서 뼈에서 부족한 칼슘을 빼내게 됩니다.

뼈가 약해지고 골다공증이 발생하는 것이죠. 비타민D가 부족하면 근력이 약화돼서 낙상 및 골절 위험을 증가시키기도 합니다.

또 비타민D는 뼈 이외의 조직에도 영향을 주는데, 비타민 수용체가 대부분의 조직에 존재하기 때문에 비타민D가 부족하면 제1형 당뇨병과 자가면역질환이 발생할 수 있습니다.

비타민D가 체내에 충분하면 세포 증식을 억제할 뿐 아니라 심근 수축력을 증가시키기 때문에, 부족할 경우 암 발생 위험이 증가하고 심장 마비로 인한 사망의 위험도 높아질 수 있습니다.

좌장 임승길: 비타민D는 대표적으로 부족한 영양소로 알려져 있는데, 어느 정도입니까?

신찬수: 과거부터 장기입원 환자에서 비타민D 부족증이 나타난다는 것이 잘 알려져 있습니다. 전세계 18개 나라에서 2589명을 대상으로 혈액 내 비타민D 농도를 조사한 결과, 비타민D가 30ng/ml인 경우가 전체의 63.9%나 됐습니다.

아시아가 71.4%로 중동 다음으로 높았습니다. 이런 가운데 2007년 3월 미국 NOF가 하루 비타민D 권장량을 400~800IU에서 800~1000IU로 상향 조정했습니다.

좌장 임승길: 그렇다면 한국인 역시 비타민D가 부족한 편인데, 비타민D 보충 제제는 잘 복용하고 있나요?

신찬수: 2006년 대한골대사학회에서 골다공증 환자의 복약 순응도에 대해 조사한 결과에 따르면 칼슘을 복용하지 않는다고 응답한 환자가 50%, 매일 먹는다는 환자가 41%였고, 비타민D의 경우 복용하지 않는다고 응답한 환자가 77%, 매일 먹는다는 환자가 20%로 인지도와 순응도가 모두 떨어지는 것으로 나타났습니다.

칼슘과 비타민D를 강조하는 이유는 이 둘이 부족할 경우 PTH 농도를 올려서 뼈에 나쁜 영향을 미치기 때문입니다.

2005년 <JAMA>에 게재된 연구 결과에 따르면 비타민D 농도가 18ng/ml 이상이면 칼슘 섭취 정도가 PTH 농도에 별다른 영향을 미치지 않지만, 비타민D가 부족할수록 PTH 평균값이 올라갈 뿐 아니라 칼슘을 하루 1200mg이상 복용하더라도 PTH 농도가 올라가는 경향을 보였습니다.

좌장 임승길: 비타민D가 뼈에는 얼마나 좋은 역할을 할까요?

정윤석: 5개 무작위임상연구를 메타분석 한 결과에 의하면 비타민D를 충분히 복용했을 때 낙상 위험이 줄어든다고 합니다. 여러 변수를 조정해도 평균 22%의 낙상 위험 감소 효과가 나타났습니다.

비타민D를 얼마나 복용해야 하는가와 관련해선 하루 400IU를 복용했을 때는 통계적으로 의미 있게 골절 위험을 감소시키지 못했고, 하루 800IU를 복용해야만 통계적으로 의미 있게 고관절 골절을 약 26%, 비척추 골절은 약 23% 감소시켰습니다.

좌장 임승길: 비타민D의 역할이 중요한데, 독성·부작용 등을 고려하면 무한정으로 투여할 순 없지 않을까요?

신찬수: 최근 비타민D 상한량이 하루 10,000IU까지 제시됐습니다. 5개월 동안 하루 10,000IU씩 투여해도 별다른 문제가 없다는 자료가 있습니다. 비타민 D 독성이나 고칼슘혈증은 혈중 25(OH)D 농도가 88ng/ml이상일 때만 보여졌는데 이 농도에 도달하려면 40,000IU의 비타민D를 매일 복용해야 가능한 수치입니다.

임상에서 칼슘·비타민 D 복합제를 복용하는 환자의 25(OH)D가 100ng/ml까지 올라가는 경우를 종종 보는데, 그런 경우도 고칼슘혈증이 동반되는 경우는 매우 드뭅니다.

좌장 임승길: 최근 국내외 학회의 권고사항과 같이 하루 800~1000IU까지가 가장 적절하다고 봅니다. 그런 점에서 비타민D가 5600IU가 포함된 '포사맥스플러스디'가 나왔는데, 어떤 의미가 있다고 보십니까?

정윤석: 포사맥스플러스디는 골밀도가 낮아서 발생하는 골다공증을 치료하는 효과가 있는데, 여기에 5600IU(하루 800IU)의 비타민D를 공급해줌으로써 근력을 증가시키고 근육 수행 능력을 향상시켜, 낙상과 골절을 예방합니다.

주 1회 복용하는 알렌드로네이트에 비타민D 1주일 분인 5600IU가 추가된 포사맥스플러스디는 포사맥스의 입증된 고관절·척추의 골절 감소 효과와 함께 하루 800IU의 비타민D를 주 1회 단일 정제로 복용하게 함으로써 낮은 순응도 문제까지 해결해 낙상과 골절을 더욱 강력하게 예방할 수 있을 것이라 생각합니다.

좌장 임승길: 역학 연구나 메타분석 결과 등을 볼 때 비스포스포네이트는 골다공증 환자들을 골절로부터 보호함으로써 삶의 질 개선, 평균 수명의 연장, 골절로 인한 사회적인 부담의 경감 등 큰 이익을 제공 하는 약제인 것 같습니다.

또 10년 이상 약을 써왔다는 것은 어느 정도 안전성이 보장됐다고 볼 수 있겠죠. 모든 약제가 그렇듯 드물게 이상반응을 접할 경우도 있겠지만, 적절한 치료를 받지 않을 경우 골다공증성 골절의 증가 등 더 큰 손실을 초래하게 되므로 위험 인자가 있는 환자에게 처방 시 조금 더 주의해서 사용하는 것이 필요하겠습니다.

골다공증의 치료에 있어 비타민D 800IU를 보장하는 것은 치료 효과를 높이는 데 아주 중요합니다. 특히 비타민D는 부족하기 쉬운 영양소이므로 올해 5600IU가 포함된 포사맥스플러스디가 출시됨으로써 여러 문제들을 해결할 수 있다면 골다공증을 치료하는 입장에서는 환영할 만한 일이라고 봅니다.


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