1차 의료기관 살 길 찾아 헤매야 할 실정
시설투자 중복 막고 의료자원 효율성 높여야


1, 2, 3차 의료기관이 경쟁적으로 동일한 의료서비스를 제공, 소모적 경쟁으로 인해 일차의료 기관의 경영 악화가 우려되고 있다. 또 최근 급격히 증가한 대형 의료기관들이 의료산업을 주도하고 과거 전체 수요의 80% 이상을 담당하던 일차의료기관들은 상당수가 경쟁적인 의료시장에서 도태되기도 한다.

보건사회연구원 오영호 박사팀은 ‘일차의료 활성화를 위한 의료자원 공동활용방안’을 연구, 시설투자의 중복을 막고 의료자원 이용의 효율성을 높여 자원을 공동활용하는 방안을 제시했다. 연구팀이 제시한 형태는 개방형병원과 집단개원제, 수탁검사제로 이 중 지난 해 7월까지 시범실시된 개방형병원의 현황을 검토, 발견된 문제점등을 토대로 일차의료 활성화를 위한 의료자원 공동활용방안을 분석했다.

이 연구팀이 ‘일차의료 활성화를 위한 의료자원 공동활용방안’으로 연구한 개방형병원과 집단개원제도, 수탁검사제도 중 개방형병원을 중심으로 분석, 문제점과 활용방안을 살펴본다.

개방형병원이란

개방형병원제도는 병원 밖에서 독립적으로 개원하면서 입원이나 전문적인 치료를 요하는 환자가 발생할 경우 의사가 병원과 계약을 체결해 계약병원에 자신의 환자를 의뢰하여 입원시켜 치료하고 병원측에서는 의료시설과 장비 및 인력을 갖추어 개원의사가 이를 이용할 수 있도록 하는 병원형태다.

작년 7월까지 서울과 인천을 비롯, 전국 6개의 조합병원에서 실시된 개방병원은 자체적으로 계약의들과 협약을 통해 수입을 배분하는 등 운영규정에 큰 문제는 없는 것으로 나타났다.

문제점

그러나 개방형병원의 시범운영 결가 제기되는 문제점으로 수입배분과 의료분쟁, 병원운영조직 및 종합병원의 강제개설과목 등에서 문제가 나타났다.

수입배분에 있어 개방형 병원제도는 개원의가 병원의 시설과 장비를 사용하게 되면 그 사용료와 의사의 의료서비스에 대한 진료비가 별도로 산정돼야 하는데 우리나라의 실정상 이런 진료비 청구제도가 마련되지 않아 수입분배측면에서 불만의 소지가 생길 수 있다.

실제 계약의들이 받는 진료수입은 의뢰된 입원환자에서 발생한 진료수입의 약 15% 내외인 것으로 조사돼 계약의들에게 경제적인 인센티브로 작용하기 어려운 것으로 나타났다.

의료분쟁 또한 마찬가지다.

개방형병원에서 입원환자가 진료 또는 수술시 의료사고가 발생할 경우 병원의 의료인력과 개원의 사이에 진료의 내용에 대한 책임소재를 놓고 분쟁이 생길 소지는 충분하나 이러한 문제를 해결할 제도적인 장치가 아직 마련돼 있지 않기 때문이다.

병원운영조직에 있어서도 개방형병원 계약의와 개방형병원 조직원간에 명령체계가 없기 때문에 감독과 통제가 어렵고 심지어 마찰도 발생할 수 있다는 지적이다. 계약의가 처방 지시한 대로 진료업무가 원활히 수행되지 않는 경우가 있다는 것이다.

이러한 문제들에 있어 개방형병원의 운영에 대한 법적 규정은 아직 없는 상태다. 이에 따라 개방형병원을 시행하고 있는 병원이 자체적으로 개방형병원 운영 규정을 작성해 시행하고 계약의들과의 협약을 통해 수입분배와 의료분쟁, 운영 등의 규정을 명확히 해야 한다는 문제도 제기되고 있다.

또한 의료기관 경영자들이 병원과 개원의간 유기적인 협조체계에 대한 인식없이 의료자원 활용방안에 대한 인식이나 정보의 부족, 병원과 개원의간 경쟁 등으로 환자의뢰와 회송에 대한 불신 등의 문제도 드러나고 있다.

활성화 방안

개방형병원의 기본방향은 시설과 장비의 과잉투자 및 의사인력의 전문화 등으로 인한 의료자원의 효율성 저하를 막고 의료기관의 경영문제를 해결하는 방향으로 유도돼야 한다.

연구팀은 개방형병원이 확대될 수 있는 유인 및 보상방안을 마련, 개방형병원 운영상에서 나타난 문제점을 해결한 후 단계적 확대실시를 주장한다.

우선 세제상의 인센티브가 있어야 한다는 것이다.

계약의가 데려온 개방 환자의 의료비는 누진율 적용에서 제외해 분리 과세하고 세제상 인센티브를 주는 개방병원의 누진율 하향조정이 필요하다는 것.

또 새로 개설되는 의료기관 중 개방형병원제에 참여하려는 의료기관은 의료기관 개설에 소요되는 제세감면조치를 시행함으로써 의료자원 효율이용으로 유도해야 한다는 주장도 제기된다.

그러나 무엇보다 제기되고 있는 의료분쟁 해결에 대한 제도의 마련이 가장 시급하다.

연구진은 개원의가 자신이 진료를 맡은 환자를 개방병원에서 진단, 치료하는 과정에서 의료사고가 발생할 경우에 대비해 보건복지부 산하에 개방병원과 지역의사간의 책임 소재에 대한 중재를 할 수 있는 중재위원회 성격을 갖는 조직의 신설을 권고하고 있다.

다음으로 보험수가와 본인부담률 변경을 통한 활성화 방안이다.

현재 각 의료행위에 대한 진료비는 진료비용과 의사비용을 분리시키지 않고 있다. 그러나 개방형 병원을 활성화하기 위해서는 이의 분리가 시급하다는 주장이다. 정부도 이의 필요성을 인식, 상대가치수가제로 개편을 고려하고 있다.

따라서 진료비용과 의사비용이 분리되기 전에는 병원과 계약의가 상호 합의한 분배율에 근거한 수입분배안을 사용해야 하는 형편이다. 97년 조사된 자료에 의하면 평균 수술에 들어가는 총 비용중 의사의 비용은 20%이다. 그러나 연구팀이 분석한 바에 따르면 계약의들이 개방형병원에 환자를 의뢰, 진료할 경우 진료비용중 적어도 25%는 계약의들의 몫이 돼야 그들에게 경제적인 인센티브가 될 수 있다. 이를 감안해 진료수입배분안을 만들 필요성이 있으며 개방병원이 전면 확대될 겨우를 대비해 진료수입분배율만으로 수가를 나누는 것은 불가능해 의사수가를 따로 고시해야 한다고 연구진은 제언했다.

진료비 청구제도의 개선도 필요한 것으로 지적됐다. 개방형 병원제도가 확대되기 위해선 개방병원과 계약의가 각자 제공한 서비스에 대해 의료비를 청구할 수 있도록 제도적인 개선이 필요하다는 것이다. 이를 위해서는 진료비 보상제도를 병원서비스 수가와 의료행위에 대한 수가를 분리하는 것이 한의 대안으로 제시됐다. 이렇게 된다면 계약의와 병원은 각자 자신이 진료한 의료서비스에 대한 진료비를 청구하게 된다.

계약의를 통해 입원하는 환자를 유도하기 위해서는 이 환자의 본인부담률을 낮추어 계약의로 방문을 적극 유도할 필요가 있다. 또 개방형병원제에 참여해 발생하는 진료수입이 계약의와 병원에 인센티브로 작용하기 위해서는 이들 개방환자에 대한 진료의 가산율을 한 단계상향 조정, 계약의에 대한 행위별 가산율은 의원급의 가산율로 하지 않고 개방형병원의 가산율로 하거나 상향된 가산율에 준하여 지급하는 인센티브를 주어야 한다는 주장이다.

행위별 수가제도 강화되거나 세분화해야 한다는 주장이다. 현재 시해오디는 행위별 수가제 하에서는 병원 개방에 따른 계약시 수익의 분배에 분쟁의 소지가 있기 때문에 가능한 구체적이고 세분화된 행위 항복으로 분류해 행위별 수가를 정해야 한다고 연구진은 주장한다. 뿐만 아니라 포괄수가제를 적용받는 질병에도 행위별 수가를 정한 포괄수가제가 필요하다는 지적이다.

이와함께 금융적 지원도 있어야 한다고 주장한다.

현재 개방형병원이 중소병원들을 중심으로 시행되고 있으며 앞으로 중소병원들이 개방형병원에 적극 참여할 것으로 예상됨에 따라 이들의 자금력으로 신기술이나 시설, 장비의 현대화와 고가의료장비 구매 및 교체를 지원해야 한다는 것이다. 연구진은 구체적으로 이러한 자원을 구입하는데 소요되는 자금을 장기저리융자나 리스제도 등의 지원 정책을 펴야 한다고 제안했다.