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진료기록의 작성방법과 의료법 위반
진료기록의 작성방법과 의료법 위반
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  • 승인 2007.10.17 09:22
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▲ 송정훈(법무법인 충정)

 

 1. 들어가는 글

진료기록은 의사의 진료행위가 정당하였다는 점을 밝혀주는 최후의 보루로서, 의사 자신을 위하여도 그 상세한 기재를 필요로 하는 것인데, 실상은 부실하게 진료기록이 작성되는 경우도 있다.

이로 인해 의료과오소송에서 의사의 의료행위가 의료과실에 의한 것으로 평가받는 경우가 있는데 이를 오로지 법원의 오판에 의한 것으로만 돌리기에는 부족한 점이 많다. 이에, 진료기록 작성과 관련한 문제를 검토하고, 아울러 허위의 내용으로 진료기록을 작성하는 경우에는 어떠한 법적 제재가 수반되는지도 고찰하기로 한다.

2. 의사의 진료기록 작성의무와 작성 정도

의료법 제22조는 '의사는 진료기록부를 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다'고 규정하고 있고, 제90조에서는 '위와 같은 진료기록 작성의무를 위반하는 경우에는 300만원 이하의 벌금에 처한다'고 규정하고 있다. 한편 진료기록의 작성정도에 관하여, 대법원은 '의료법에서 진료기록부 작성방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 의사는 의료행위의 내용과 치료의 경과 등에 비추어 효과적이라고 판단하는 방법에 의하여 진료기록부를 작성할 수 있는데, 어떠한 방법에 의하여 진료기록부를 작성하든지 진료기록부에 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에 이용할 수 있고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록하여야 한다'고 판시하고 있다(대법원 97도2124 판결).

3. 부실한 진료기록기재로 인하여 의료과실이 인정된 사례

말판증후군 환자에게 이미 하행대동맥박리가 있었다면 그 이후에 하행대동맥박리가 진행되었는지 여부를 확인하기 위하여 주기적으로 검사를 받아야 함에도 불구하고 환자가 수술의 위험성에 겁을 먹고 병원을 방문하지 아니하다가 대동맥파열로 사망한 사례에서, 주기적인 외래검진의 필요성을 설명하였던 내용의 기재가 진료기록에 없었던 이유로 의사의 의료과실이 인정된 사례가 있었다. 또한, 결핵환자에게 에탐부톨을 비롯한 항결핵제를 처방하면서 부작용을 설명하기 위하여 미리 만든 팜플렛을 교부하였는데, 환자는 스스로 정한 일정한 조합의 항결핵제를 복용한 후 병원에 나오지 아니하다가 에탐부톨의 부작용으로 시력이 저하되자 의사로부터 에탐부톨의 부작용을 설명받지 아니하였다고 주장하였다.

원고측의 위와 같은 주장에 대하여, 의료진은 팜플렛 교부사실을 입증할 방법이 따로 없었던 관계로, 담당의사가 법정에 나와 실제 팜플렛을 교부하였다는 점과 약제의 복용방법과 부작용에 관하여 설명하였다는 점을 증언하여야 하는 지경에 이르렀던 적도 있었다. 위 사례에서 소송진행 과정에서 발생한 어려움은 의사가 환자에게 시행되어야 할 의료행위가 지연되거나 시행될 수 없었던 이유에 관한 진료기록기재가 없었던 데서 비롯된 것이라고 볼 수 있다.

4. 허위 내용을 진료기록에 기재한 경우의 문제점

반대로, 다른 사례에서는 의료사건이 발생한 이후 진료기록에 허위의 내용을 추가하는 경우도 간혹 있다. 그러나, 앞서 본 의료법 22조에서 '진료기록을 상세하게 기록하여야 한다'라는 규정내용은 '허위의 사실을 기재하여서는 아니된다'는 의미로 확대해석 될 수는 없는 것이어서, 진료기록에 허위의 내용을 기재하였다고 하여 의료법 규정 위반으로 인한 형사처벌을 받는 경우는 없을 것이다(대법원 2006. 1. 27. 선고 2002도6497 판결).

그러나, 허위의 내용을 진료기록에 추가하는 경우에는 이로 인하여 전체적으로 의료행위 시행근거가 일관되지 아니하게 되어 의료무과실을 입증하기가 더욱 어려워지게 되는 경우가 많을 뿐 아니라, 만일 진료기록에 허위사실이 기재된 점이 밝혀지는 경우에는 1년 이하의 범위에서 의사면허자격정지처분이 수반될 수도 있으므로, 이를 삼가해야 한다(의료법 제66조 제3호).☎ 02-772-2700

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