건강보험공단(지역의보)은 1월 4,860억원, 2월 1,384억원의 긴급 국고지원을 받음으로써 가까스로 위기를 넘길 정도로 건강보험의 재정이 파탄에 이르자 의료공급자의 과잉진료를 막음으로써 보험재정을 아끼겠다는 발상에서 의료공급자쪽의 지출억제 방안을 다각도로 모색하고 나섰다.
복지부는 이미 요양기관 현지실사 강화방침을 천명, 지난해 265개소에서 올해에는 1천개소로 이를 확대실시하겠다는 방안을 마련했다.
조사대상기간도 예년에 3∼6개월분 자료조사를 했으나 3년분 자료조사로 확대키로 했으며, 실사업무를 지원하는 심사평가원도 보험재정 누수방지가 시급한 분야에 대한 기획실사와 부당청구 요양기관의 사후관리 강화방안으로 지난2월8일 복지부장관 순시 때 보고한 바 있다.
심사평가원은 의약분업 실시로 심사업무를 변화시키는 한편 심사기능 강화방안로 기관별 진료비를 비교·분석하는 기획심사 실시와 심사과정에서 미심쩍은 경우 직접 요양기관을 방문해 실시하는 확인심사도 올해 약500개소를 계획하고 있다.
복지부는 이달 1일 의약분업 시행 이후 의료기관의 고가약 처방이 급증함에 따라 보험재정 부실이 늘고 있다며 고가약을 처방하는 의사의 진료비를 이달 15일부터 삭감하겠다고 대대적으로 언론에 발표했으며, 심사평가원 의약분업부는 심사지침을 마련, 곧 공개할 계획으로 있다.
여기에 국민건강보험공단은 진료비부담내역 통보를 월 15만에서 올해 100만 세대로 대폭 확대하겠다며 이 업무에 집중적으로 인력을 투입하고 있다. 공단 급여조사부는 요양기관의 허위부당사실을 적발해 보험재정의 안정화를 기하고, 의료소비자의 알 권리를 보장하기 위한 목적으로 이를 추진하고 있으며, 세부방침은 9일경 확정될 것이라고 밝혔다.
월 100만세대는 월 의료기관 이용자의 10분의 1일에 해당하는 숫자로 일선 의료기관에서는 보험공단이 실질적으로 심사권을 가져가겠다는 의미로 해석하고 있다. 보험공단은 복지부장관 순시때도 요양기관의 적정청구 유도 및 부당청구 방지를 위해 진료비 부담내역 통보에 `범 공단차원의 총체적 노력'을 경주하겠다고 밝힌 바 있으며, 지역도 권역별,·지역별로 선정, 집중 통보함으로써 효과를 극대화하겠다고 강조했다.
또 진료 후 통보되는 기간도 기존 5개월이 환자가 진료사실을 기억하기 힘든 만큼 1∼2개월로 줄여 신고율을 높이고, 진료비 부담내역 통보 결과 문제 요양기관은 해당 요양기관의 전체 진료건을 대상으로 집중적인 수진자 조회를 실시하겠다는 방침이다.
여기에 덧붙여 조합방식 때 일부 조합에서 시행한 바 있으며, 건강보험법이 발효되면서 작년에 첫 도입된 진료사실 수진자조회 업무도 강화해 처리결과에 따라 부당청구금액 환수 추진 및 현지실사를 요청하겠다고 벼르고 있다.
기존 15만세대를 대상으로 진료비부담내역 통보를 한 결과 과당청구로 밝혀진 경우는 1.2%정도로 미미했다. 월100만세대로 확대해 어느 정도 효과를 볼 지는 알 수 없으나 최근 이러한 일련의 조치들은 보험재정의 부실을 공급자 측으로 떠밀려 하는 인상을 지울 수 없다.
보험재정이 파탄에 이르면서 `보험재정 안정'은 공적 보험을 건강하게 유지·발전시키기 위한 최대의 국가적 과제가 되었다. 정부나 보험공단은 국민이 낸 보험료인 만큼 요양기관의 부당·허위청구를 감시·억제해야 할 의무 역시 있다.
그러나 최근 심사 및 실사 강화 방침을 대대적으로 천명하면서 요양기관의 목을 죄는 것은 보험재정의 파탄을 공급자 요인 쪽으로 넘겨 다시 한번 국민과의 불신을 깊게 만드려는 것이 아닌가 의심을 떨칠 수 없다.
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