[특집] 당뇨 바로알자 - 약물 치료 최신 경향
[특집] 당뇨 바로알자 - 약물 치료 최신 경향
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  • 승인 2006.12.29 11:56
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병태 따라 세세하게 관리 추세
인슐린주사 선택 확대··· GLP-1유사체 도입

최근 당뇨병의 원인병태와 진행 경과가 하나 둘 밝혀지면서 그에 합당한 다양한 기전의 약물들이 속속 개발, 연구되고 있다. 아울러 당뇨병의 합병증을 잠깐만 고려하더라도 혈당조절은 철저히 정상혈당까지 이루어내는 것이 당연한 것으로 밝혀지고 있다. 이러한 발전적 팩트에 발맞추어 자연스레 당뇨병의 약물 치료는 과거보다 훨씬 섬세하고 보다 청명하고 더욱 철저하게 바뀌고 있다.

당뇨병 약물치료의 현황에 대해 실제 원칙을 소제목으로 내세워 함께 살펴본다. 물론 당뇨병과 혈당 상태에 따라 '단계적으로, 식사요법-운동요법-당뇨병 교육 등의 완벽한 선결 실시에 바탕하여 약물치료가 세워진다'는 대 전제를 앞세우며 살펴본다.


A. 병합요법

제2형 당뇨병의 진행은 다음과 같다. 발병 초기에는 식후 고혈당과 그다지 높지 않은 공복 혈당을 나타내다가 경과에 따라 췌장 베타 세포의 탈진에 인슐린 분비능이 고갈이 뒤따라 심한 고혈당이 초래되어 인슐린을 사용해야만 하는 상태가 된다. 즉, 인슐린저항성이라는 단초가 진행 경과에 따라 인슐린 결핍을 보태어 얻게 된다. 따라서 한 가지의 약제로 식전, 식후 고혈당을 정상혈당까지 조절하는 것은 만만치가 않다.

현재 사용되고 있는 당뇨병 약물은 크게 다섯 종류로 나눌 수 있다(설폰요소제·메글리티나이드제·바이구아나이드제제·알파글루코시다제 억제제·타이아졸리딘다이온제제). 설폰요소계 약물들과 메글리티나이드는 췌장 베타세포에 작용하여 인슐린 분비를 촉진시키며, 바이구아나이드 계열의 약물은 주로 간에서의 내인성 포도당 생성의 억제를 통하여 혈당을 낮춘다.

알파글루코시다제 억제제는 장에서 탄수화물의 소화를 저해하여 식후 혈장 포도당 농도의 증가를 완만하게 한다. 타이아졸리딘다이온제제 계열의 약물은 지방조직이나 근육 같은 말초조직에서 인슐린 감수성을 높여(포도당 이용률을 증가시켜서) 혈장 포도당 농도의 증가를 억제한다.

여기에 더하여 처음부터 기전이 다른 복수 이상의 약제를 복합제화 한 것, 작용시간의 장단을 바꾸어 놓은 것 등으로 당뇨병의 병태에 따라 세세하게 관리할 수 있게 변화하고 있다.

최근 목표하는 혈당 상태를 이루기 위해, 서로 다른 작용기전을 가진 약제들의 다양한 병합요법이 치료에 도입되었다. 이러한 병합요법들은 시도되는 방법과 약제들의 종류에 따라 다양한 임상결과를 나타낸다.

병합요법은 사용 가능한 모든 약제들을 서로 조합하여 투여할 수 있다. 이러한 병합요법을 통해 추가적으로 당화 혈색소 수치를 0.6∼2.0% 정도 더 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 단독 약물요법으로 혈당조절이 가능한 상황에서 병합요법이 장기적으로 혈당 조절하는데 유용한지의 여부는 아직 잘 알려져 있지 않아 단독 요법으로 목표혈당이 유지되고 있는 경우 병합요법을 시행할 필요 없다.

 

B. 보다 생리적 인슐린 주사요법

경구약의 발전에 뒤지지 않을 만큼 인체 생리에 적합한 인슐린 제제의 연구 개발 역시 활발하다. 작용시간의 장단을 잘 조화시켜 미리 혼합하여 만든 premix 인슐린, 기초분비 인슐린의 역할을 담당하도록 개발된 농도의 peak가 거의 없는 인슐린, 식사 직전에 주사가 가능한 인슐린 등으로 그 선택의 폭이 넓어졌다.

최근 연구들에서 경구약제를 복용하는 많은 환자들의 당화혈색소(A1C)가 여전히 9% 이상임을 보고하면서 당뇨병 초기 인슐린 투여의 의의에 대한 진지한 시도와 논의가 활발하다. 이론적 근거는 경구약제가 지니지 못하고 있는 인슐린의 당독성 해소는 기능적 세포 질량을 보존하는 유익한 효과를 지니고 있다.

 

C. 'not only glucose'

굳이 대사증후군이란 용어를 쓰지 않더라도 제2형 당뇨병이 있다면 대사증후군의 다른 요소들(복부비만·인슐린저항성·고혈압 및 이와 연관된 미세단백뇨·이상지질대사·혈액응고를 비롯한 혈관행태 이상·죽상경화성 심혈관 질환)이 이미 동반되어 있거나 동반될 확률이 높다.

따라서 당뇨병 관리에서 혈당을 조절하는 것은 필수이며 동시에 혈압·지질대사 이상·혈액 응고 기전 이상·미세단백뇨 등을 생활양식의 개선은 물론 약물의 투여로 조절하여야 한다는 실용 원칙은 당뇨병 약물치료의 중요한 근간이다.

 

D. 곧 처방하게 될 혈당 개선제

병태생리상 기존 약제 외에 GLP-1 유사체, DPP(dipept-idyl peptidase) 4억제제 같은 새로운 약제들이다. 최근 비만과 당뇨병 치료에 집중적으로 논의되고 있는 위장관 호르몬은 포도당 의존성 인슐린 친화성 펩타이드(GLP-1, glucose-dependent insulinotropic polypetide(GIP) receptor agonists/antagonists)는 당뇨병치료에서 기존의 혈당개선제와는 달리 인슐린 분비는 촉진하지만 저혈당의 위험이 없으며, 혈당조절 후 체중이 증가하지 않기 때문에 기존의 약제들의 보완적 약제로 작용하리라 생각된다.

유형준 (한림의대 교수)

 

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