유원상 교수(인제대 내과, 서울백병원 고혈압클리닉)

WHO/ISH의 고혈압치료지침(1999년)공표 이후 CAPPP, STOP-2, ALLHAT, NORDIL, INSIGHT, HOPE, HOT, UKPDS 및 SYST-EUR 등 장기 대규모 임상시험결과가 속속 발표됨에 따라 유럽고혈압학회는 개정, 보완된 치료지침을 학술소식지 형식으로 'Journal of Hypertension'(국제고혈압학회 및 유럽고혈압학회 기관지) 2월호에 발표하였다.

바쁜 임상의들에게 도움이 될 것 같아 몇가지 항목들은 새로 손질하고 표들도 다듬어서 초역했으며, 필자의 주해를 달아보았다.
　
1. 임상평가- 무엇을 할것인가

목적은 지속적 혈압상승이 있는지, 2차성 고혈압의 배제, 표적장기장애의 유무와 정도, 기타 심혈관질환의 위험인자와 예후 및 치료에 영향을 미치는 임상질환유무를 알아본다.

2. 최소한의 정례검사

임상 및 가족력, 이학적 검사, 뇨(단백, 당, 혈뇨, 현미경검사), 혈액화학(k, Cr, 공복시 혈당, 총 콜레스테롤) 및 심전도 검사
　
3. 활동혈압과 가정혈압측정이 필요한 경우

진료실 방문시 혈압의 과다한 변동, 백의고혈압, 일과성저혈압 또는 고혈압, 치료저항성고혈압이 있을 때 적응증이 되며, 24시간 또는 가정혈압 125/80mmHg은 수시혈압 또는 진료실혈압의 140/90mmHg에 해당되나 장기예후에 관한 믿을 만한 근거는 좀더 기다려보아야 한다.
　
〈표 1〉 1999 WHO/ISH 고혈압의 정의 및 분류(단위 mmHg)
〈표 2〉 위험도 층별화와 약물요법
〈표 3〉 표적장기장애의 진단
〈표 4〉 강압제의 선택(신약과 종전약을 비교한 임상시험결과)
※일차적 결과에는 차이가 없다. 따라서 합병증이 없는 고혈압에는 모든 종류의 강압제를 일차선택제로 할 수 있다.

4. 약물요법의 원칙

1) 발병률과 사망률의 감소는 혈압자체의 감소에 의한 것이므로 모든 종류의 강압제가 강압치료의 시작과 계속에 적합하다.

2) 대부분의 경우 부작용을 줄이기 위하여 저용량부터 시작할 것이다. 필요한 경우 초치료약을 증량하거나 적절한 양을 병용함으로써 부작용을 최소화할 것이다. 베타차단제나 베라파밀/딜티아젬의 병용은 심블럭을 일으키고 ACEI/ARB와 칼륨보존이뇨제의 병용은 고혈증을 일으킬 수 있다.

3) 장시간작용 강압제의 사용은 1일 1회 용법으로 24시간 지속효과를 나타냄으로 환자의 복약순응도를 제고한다. 이에 따라 주 심혈관 사고의 발증과 표적장기 장애의 진전을 방지하는데 크게 이바지한다.

4) 강압치료의 목표는 젊은이, 중년, 또는 당뇨병 환자에서는 적정(120/80) 또는 정상혈압(130/85 미만)까지, 고령자에서는 최소한 높은 정상까지 달성해야 한다(140/90 이하)

5) 위험인자가 2개 이상 있으면서 총 콜레스테롤이 250mg/dl 이상이거나 당뇨병이 있으면서 200mg/dl 이상일때는 statin계 지질강하제를 쓰도록 권장한다.

6) 저용량(75mg)아스피린 1일 1회 복용은 특히 남자에서는 혈압조절이 잘되고 있을 때에는 심근 경색을 예방한다.
　

5. 제2형 당뇨병의 고혈압 치료

제 2형 당뇨병환자에서의 고혈압은 하나 또는 여러종류의 강압제로 목표혈압 130/85mmHg 이하를 달성해야 한다. 주된 심혈관사고 예방효과는 이뇨제, 베타차단제, ACE억제제와 칼슘길항제 등 모든 강압제로 시험되어 유효성이 증명되었다. 통상적으로 병용요법이 필요하다. 신부전 예방효과는 ACE억제제, 칼슘길항제와 두가지의 병용 및 안지오텐신Ⅱ 수용체 차단제인 로살탄과 일베살탄 시험에서도 증명되었다.

〈표 5〉 적극적 적응증과 적극적 금기증
　

6. 필자 주석

〈표 1〉은 1999년 판과 동일하다.

〈표 2〉는 위험도에 의한 층별화와 치료흐름도, 치료효과 등 몇 개의 표를 일괄하였으며 우리 나라 지침(2000년도)에도 이미 제시된 바 있다.

〈표 3〉은 표적장기장애 유무를 평가하기위한 임상수기를 표로 간결하게 정리하였다.

〈표 4〉는 새로 발표된 대표적 대규모 임상시험 결과를 정리하고 비교위험률이 거의 같으므로 6종의 강압제간에 별차이가 없음을 이른바 증거에 의하여 제시함으로써 그동안 이뇨제와 베타차단제만이 증거에 의한 일차약으로 가능하다는 JNC(JNC-6;제 6차 미국합동위원회보고)의 주장에 대응한 것으로 이번 발표의 핵심이기도 하다.

〈표 5〉는 지난번 절대적 및 상대적 적응 및 금기 등 4군으로 나누었던 것을 적극적 적응 및 금기로 간소화하였다.

유럽고혈압학회가 1999년판 지침후에 발표된 임상시험을 근거로 2년만에 부분 개정 내지 보완을 제시하였는바 미국의 JNC-7(제 7차 미국합동위원회 보고서)은 2002년 말이나 내년으로 미루어 5년만에 개정될 것 같다. 일본은 우리 나라와 같이 2000년에 지침을 공표하였으나 일본 자체의 임상시험결과가 나오는 2005년 이후에나 개정될 전망이다.