한동관 (대한의료법학회)
Ⅰ. 의료사고 및 의료과오1. 의료사고 및 의료분쟁의 개념 정의
좁은 의미의 의료사고는 소비자가 의료기관으로부터 의료서비스를 제공받는 과정에서 당초 의학적인 기대와 달리 유해한 결과가 발생하는 것을 말한다.
넓은 의미의 의료사고는 의료인에 의한 의료과오 이외에 의료기관의 시설하자, 원인불명 등에 의하여 환자의 증상이 악화되거나 사상에 이른 경우, 기타 환자에게 손해가 발생한 경우를 의미하는 포괄적인 용어로 사용된다.
의료사고는 그 발생 , 원인, 책임소재를 일단 도외시한 사회현상을 의미하는 가치중립적인 개념이다. 이중에는 임상의학 실천단계에서의 의료수준을 벗어난 사고 즉, 의사에게 당해 결과에 대하여 결과예견가능성이나 결과회피가능성에 대한 비난을 할 수 없는 불가항력적인 사고도 포함한다. 이러한 사고는 의료수준에 비추어서 의사에게 주의의무를 위반하였다고 할 수 없기 때문에 모든 의료사고가 의료과오에 해당하지는 않는다.
의료사고 가운데 의료행위에 대한 의사의 과실이 있는 경우, 즉 의사가 의료행위에 필요한 주의의무를 다하지 못하여 발생한 의료사고만을 가리켜 의료과오(medical malpractice, Behandlungsfehler)라고 한다.
의료사고가 가치중립적인 개념인데 반해 의료과오는 법률적인 개념이다. 의료과오란 의사가 환자를 진료하면서 당연히 기울여야 할 업무상 요구되는 주의의무를 태만하여 사망, 상해, 치료지연 등 환자의 생명 신체의 완전성을 침해한 결과를 일으키게 한 경우로서 의사의 주의의무위반에 대한 비난 가능성을 말한다.
의료과오와 의료과실은 일반적으로 구별하지 않고 혼용하는 경우가 있으나, 의료과실은 의료과오가 있다는 것이 객관적으로 입증되었을 때 비로소 적용되는 용어로서 의료과오행위의 객관적, 규범적 평가를 의미하며, 의료과오에 대하여 법적으로 비난할 수 있는 요소의 개념이다.
Ⅱ. 의료사고 및 의료분쟁에 대한 인식
1) 의사의 인식
의료사고에 대한 의사들의 인식을 조사한 연구로는 보스크(Bosk, 1979)와 패젯(Paget, 1988) 그리고 로젠탈(Rosenthal, 1995)과 힐딩(Fielding, 1995)의 연구가 있다.
보스크(1979)의 연구에 의하면 임상에서 지속적으로 직면하게 되는 불확실성에 대하여 어떻게 행동하는 것이 적절한 것인지를 학습하는 것이 수련의들이 습득해야 되는 것임을 발견하였다. 패젯(1988)의 연구에 의하면 의사들은 자신들의 의료행위에서 발생하는 실수를 예외적인 것으로 인식하기 보다는 일반적이고 보편적인 것으로 인식하고 있다고 한다.
로젠탈(1995)의 연구에 의하면 의료사고에 대하여 의사들이 보이는 반응을 7가지로 요약할 수 있다. 영구적인 불확실성, 불가피한 실수, 취약성의 공유, 이해와 용서, 무비판의 규범, 엄청난 실수, 전문가적 판단의 배타성 등으로 표현하고 있으며, 의사들은 자신이 행하는 의료행위의 많은 부분들이 불확실하고 많은 위험으로 채워져 있다고 주장하였다.
특히 많은 의사들이 '상황', '인간적 한계', '환자와 질병이 가지고 있는 특성', '조직적 문제', '의사의 개인적 문제와 피로', '훌륭한 의사가 나쁜 치료법을 선택한 경우' 등과 같은 요소들이 의료행위에 내재하고 있는 불확실성을 증가시키는 역할을 하고 있다고 주장하였다.
이러한 연구결과들은 의료행위의 불확실성이 의사들간에 보편적으로 받아들여지고 있고, 의료과오를 포함한 의료사고는 아주 자연스러운 것으로 인정하는 형태를 의사들이 가지고 있음을 알 수 있다. 의사들은 의료사고를 생각할 때 의료가 가지고 있는 불확실성, 불가피한 상황, 그리고 내재하고 있었던 위험들을 강조하면서 진료행위의 불가피한 변이들을 주장한다.
2) 환자들의 인식
환자들의 관점에서 의료사고와 관련된 쟁점들을 다루는 논문은 거의 없다. 메이와 스텐젤(May and Stengel, 1990)의 연구에 의하면 환자들은 즉시 분쟁에 들어가지 않고 자신들이 처해있는 현실을 사회적으로 재구성하는 데 상당한 시간이 필요하며, 이 재구성의 과정동안에 주위의 친구와 가족들이 중대한 영향을 미치게 된다.
이머사인과 브렌트(Imershein and Brents, 1992)는 의료사고를 분쟁으로 가져가는 환자들의 기초적인 동기는 경제적인 보상이 아니라 의료사고를 일으킨 의사에 대한 보복이나 의료과오를 저지른 의사의 의료행위의 저지가 중요한 동기임을 밝히고 있다.
의료상해를 경험하고 있는 환자들은 의료진에 대하여 노여움과 배신감을 가지고 있으며, 다른 사람들은 자신이 겪고 있는 과정을 경험하지 않기를 자라며, 자신의 사건을 공식화하기 위한 방법으로 분쟁을 선택하고 있다고 한다.
특히 의사들이 치료에 대하여 가지고 있는 사회적 관심을 하찮은 것으로 치부해버릴 때 환자들은 자기 삶의 주변화(marginalization)를 경험하게 되고 이러한 경험은 의료사고에 직면하였을 때 의사에 대한 노여움, 불신, 보복 등으로 이어지는 것을 발견할 수 있다.
3) 사회적 인식의 조율
의료사고에 대한 관심이 어떻게 표현되느냐 하는 것은 누구의 관점에서 의료사고가 문제시되느냐에 따라 달라질 수 있다. 의료사고를 볼확실성이라는 의료의 특징에서 기인하는 것으로 인식하고 있는 의사의 관점에서 접근한다면 의료사고는 의료행위에 불가피한 필요조건으로 당연하게 받아들이고, 의료사고의 예방과 과오를 범한 의사에 대한 제재에는 상대적으로 관심을 보이지 않을 것이다.
그러므로 보상과 관련하여서도 과실인 인정된 유책한 자가 행하는 과실배상제도보다는 사회가 보상의 책임을 담당하거나 일부 담당하게 되는 무과실배상제도에 관심을 보이게 된다. 뿐만 아니라 형사적 책임에 대하여 강하게 반발하게 된다.
그러나 일반인의 관점에서는 의사의 과오에 의한 의료사고를 예방할 수 있는지, 의료과오를 일으켰다고 믿어지는 의사들을 조사하고 규제할 수 있는 메카니즘은 존재하는지, 존재한다면 어떻게 작동되고 있는지, 그리고 만약 의료사고가 발생한다면 어떻게 보상받을 수 있는지와 이에 대한 현실적인 장치에 대한 관심을 가지지 않을 수 없다.
따라서 의료사고와 관련된 양 당사자의 인식의 정도의 차이가 있음을 현실적으로 상호 이해하는 바탕으로 인식해야 할 필요가 있으며, 이러한 인식의 정도의 차이를 어떻게 사회적 합의과정을 통해서 줄여나가야 할 것이냐에 중점을 두어야 할 것이다.
Ⅲ. 의료사고의 증가현황
1. 의료사고에 대한 의사의 책임의 연혁
의료전문직 종사자에 의해서 입은 환자 상해에 대한 소송은 영국법이나 미국법역사의 초기에서 찾을 수 있다.
환자의 상해에 대한 최초의 판결은 1375년 스트라튼 대 캐번디시 사건(Stratton v. Cavendish)이다. 이 사건에서 왕좌부(King's Bench)는 의사 스완론 (Dr. Swanlon)이 원고의 손에 부주의하게 수술을 하였다는 원고측 주장을 받아들이고, 의사의 사의 과실을 대장장이의 과실에 비유하여 판결을 내렸다.
만약 대장장이가 내 말을 치료하기로 한 경우에, 그의 부주의로 해를 입거나 어느 정도 시간이 지나도 낫지를 않는다면, 마땅히 대장장이가 책임을 져야 한다. 판결요지는 의사의 부주의와 의사의 치료 실패인데, 분명히 보증(warranty) 개념을 근거로 하고 있다.
2. 의료사고의 증가추이
최근 10년간 우리 나라의 전체 민사소송본안 사건 중에서 의료사고에 관한 손해배상소송이 차지하는 비율은 다음 표 1-1과 같다 1989년에는 전체 민사본안사건 중에서 의료사고로 인한 손해배상소송의 건수가 76건에 불과하였는데, 1998년도에는 717건으로 10년만에 9.4배로 많이 증가하였다.
이것은 전체 손해배상사건의 수가 1989년과 1998년 사이에 큰 변화를 나타내고 있지 않는 결과와 상당한 대조를 이룬다.
의료소송은 제1심, 항소심, 상고심의 구성비율이 전체 민사본안사건과 대비하여 상당히 낮은 수치를 나타내고 있음을 알 수 있지만, 10년동안 계속적으로 증가하고 있다. 심급별 중에서 특히 항소심과 상고심의 의료소송은 그 심급별로 차지하는 비율이 제1심보다 높은 수치를 나타내고 있으며, 이것은 의료소송판결에 대한 불복하여 당사자가 항소 또는 상고하는 비율이 높다는 것을 의미한다.
Ⅳ. 의료분쟁의 증가원인
미국의 경우 지난 40년간 의사를 상대로 한 의료소송이 극적으로 증가했다. 이런 현상에 대하여 다음과 같이 설명하고 있다.
첫째, 의료행위의 변화이다. 수술과 약, 그리고 진단도구의 사용 등으로 점차 테크놀로지에 의존하게 되었다. 이에 따라 광범위한 침습적인 의료행위를 통해서 이전보다 많은 질병에 대항하게 되었다. 둘째, 의료서비스의 지불이 제삼자를 통해서 가능해지게 되어 보다 많은 사람들이 의료를 이용할 수 있게 되었다.
셋째, 의료행위가 더 침습적으로 되면서 환자에 대한 상해도 늘어나게 된다. 넷째, 의료소송 자체도 제기하기가 쉬워진 것이다. 근대에 와서 변호에 관한 법규가 소 제기를 용이하게 하였다. 또한 대도시의 판사들이 의사에 대해 덜 동정적인 태도를 보이게 되었다. 다섯째, 의사들도 이전보다는 더 많은 수가 자신의 동료에 반한 심리에 참여해서 증언을 하려고들 한다.
이러한 변화양상들로 말미암아 소송의 빈도는 물론이고 의사가 지불하는 손해배상액수도 늘어났다. 의료과오 법 그 자체의 내용도 달라졌으며, 소송의 원인들이 새로워지고 있다 - 예를 들면, 정신질환, 제조물책임, 기회의 상실도 손해배상의 원인으로 인정되고 있다; 지역규정 등의 증거에 대한 제한이 많은 주에서 제한되어있다.
개별적인 원인들이 독자적으로 큰 변화를 가져오지는 않았지만, 이러한 원인들이 복합적으로 작용하여 의사에 대항해서 원고가 승소할 가능성이 차츰 증가되었다는 것은 사실이다.(B.R. Furrow, Health Law)
의료사고를 출발점으로 한 의사 측과 환자 측의 다툼, 즉 의료분쟁이 발생하게 된다. 이 의료분쟁은 의사의 진료과오나 설명과오에 의하여 발생할 수 있으나 의사의 과오없이도 발생할 수 있으며, 제 3자가 문제를 야기시킨 경우도 있다. 우리나라의 경우 오늘날 고도로 발달한 의학과 새로운 의료기술의 개발에도 불구하고 의료분쟁은 날로 증가하는 추세를 보이고 있으며, 그 급증하는 원인은 다음과 같다.
첫째, 의료수혜의 확대에 있다. 전국민의료보험실시로 인하여 의료서비스의 수요가 급격하게 증가하고 이러한 의료수요의 증가에 따른 의료사고의 증가에 비례하여 의료분쟁이 발생하였다. 특히 의료수요의 양적 증가와 더불어 의료수준의 향상으로 인하여 복잡한 치료행위가 증가하였으며, 새로운 진단 및 치료테크놀로지의 복잡성은 항상 부작용을 부수적으로 가지고 있으며 이 경우 의료사고로 이어질 가능성이 있다.
둘째, 국민의 권리의식의 신장으로 인하여 국민의 인권의식이 높아진 것을 들 수 있다. 현대 민주사회에서 국민의 권리의식이 고양됨에 따라 환자는 의사와 대등한 입장에서 의료에 적극참여하기를 원하게 되었다. 최근에는 이전의 醫療父權主義에서 의료행위의 전과정에서 의사결정에 참여하기를 주장하는 患者主權主義로 바뀌어 의사와 환자의 관계가 수평적 쌍무적 관계로 전환되었다.
그렇기 때문에 의사가 계약상의 의무를 다하지 못하여 환자에게 손해를 입힌 경우에는 환자는 자기의 권리를 주장하여 손해배상을 청구하거나 형사고소를 하는 것이 일반적인 경향이다.
셋째, 많은 연구에서 의사들의 권위에 대한 일반인들의 부정적 시각이 의료사고를 분쟁화하는데 기여하는 요인으로 작용하고 있다고 한다. 의료사고를 분쟁화하는데에 의사와 환자간에 성립된 관계가 상당부분 기여한다.
의사와 환자사이의 의사소통방식과 상호작용형태, 의사가 존재하는 불확실성을 다루는 방법과 환자의 동의 구하는 방법, 의사와 환자간에 성립되어 있는 신뢰의 정도가 직접적으로 사고를 분쟁화하는데 기여하는 요인들로 지적되고 있다.
특히 최근의 대형화되고, 조직화된 종합병원이라는 병원형태에서 전통적인 의사와 환자의 신뢰관계가 긴밀하게 형성되기가 매우 어렵다.
의료팀과 의료시설에 의한 의료제공형태는 의료의 비인간화에 따른 환자의 소외감을 조장하고, 또한 의료기관의 대형화는 의료기관간의 상업적 경쟁을 유발시키므로 영리화에 따른 윤리의식의 저하를 가져오기도 한다. 한편으로 팀의료의 형태에서 의사소통의 불일치 등으로 중대한 결과발생을 일으키는 경우가 늘어나고 있기 때문이다.
넷째, 사회보장제도가 제대로 갖추어져 있지 못한 점에서도 의료분쟁의 증가원인을 찾을 수 있다. 현대의학이 개발한 치료법과 의약품에도 본질상 위험성이 내재되어 있어 의료행위로 의하여 발생하는 불상사 중에는 의사의 과오 없이도 발생하는 경우가 많다.
그러므로 의료인의 과오도 아니고 환자의 질병의 정도 및 상태로 보아서 예상할 수 없었던 악결과로 빚어진 환자의 손해에 대해서는 이를 평가하여 그에 상당한 보상을 해주는 제도가 필요하며 이러한 보상제도가 없는 한 의료분쟁은 증가할 것이다.
다섯째, 국민 또는 의료인의 의료 및 의료법리에 대한 이해부족에 있다. 국민의 경제생활이 윤택해지면서 의사가 담당하는 환자의 수가 증가하게 되었고, 뿐만 아니라 의료수요에 부응하는 그러나 의료는 신체의 다양성을 지닌 그래서 결과에 대한 예측이 불가능한 인간의 생리적인 현상을 치료하는 업무이자 학문이며, 본질적으로 위험을 수반하고 있어 항상 사고가 날 가능성이 있다.
그러나 환자는 이러한 의료에 대한 본질에 대한 이해가 부족하여 의료사고가 나면 항상 의료과오인지를 의심하여 의료분쟁을 일으키게 된다. 한편 의료인의 경우에도 의사의 설명의무 등의 각종 법적의무와 의료과오 등의 책입법리에 대한 이해가 부족하여 진료에 임하기 때문에 기본적 법률지식의 부지는 의료분쟁을 증가시키는 요인이 된다.
Ⅴ. 의료전달체계에 있어서의 의료분쟁의 영향
1. 방어적 진료의 경향
의료분쟁이 의료계 내부에 미치는 가장 큰 영향력을 든다면 방어적 진료경향이라고 할 수 있다.
즉, 의사가 의료사고의 문제를 의식해서 의사들 자신을 보호하기 위한 방법이나 조치를 취하는 것을 들 수 있다.
방어적 진료의 적극적인 면으로는 통상 의학적으로 반드시 필요하다고는 인정되지 않는 진단을 위한 검사나 치료절차를 채택하여 부분적인 과잉의료 경향을 유발하는 것을 들 수 있고, 반대로 소극적인 면으로는 비록 통상적으로 의학상 필요한 절차라고 하더라도 나중에 환자로부터 소송이 제기되는 것이 두려워 유보하거나 실시하지 않는 경우를 들 수 있다.
인도주의실천의사회가 1991년 실시한 의료윤리에 대한 설문조사에서 전공의의 49.5%, 개원 및 봉직의의 36.3%가 과잉진료를 한 적이 있다고 응답하였다. 1983년 대한의사협회 공제회에서 실시한 개원의사 의료분쟁관련 의식조사에서도 의료분쟁에 대하여 부담감을 '느끼지 않는다'가 6.3%(168명), '많이 느낀다'가 53.1%(1,425명), '보통이다'가 40.4%(1,805명)로 대부분의 의사가 의료분쟁을 의식하면서 진료를 행하고 있음을 알 수 있다.
이러한 방어적 진료의 경향은 환자에게 의료비의 상승의 부담을 주고, 최선의 의료를 제공한다는 의료의 목적달성에도 부작용을 주며, 결국 의학의 발전 자체도 저해하고 있다.
2. 의료비 등 경제적 부담 가중
의료비 상승의 요인 중의 하나로서 의료과오소송으로 인한 비용 및 의료사고배상책임보험으로 인한 비용부담도 무시할 수 없는 비중을 차지하고 있다. 의사의 방어적 진료도 의료비를 상승시키는 요인이지만, 의료사고로 인한 손해배상비용, 보험료 기타 경제적인 손실도 결국 환자가 지불하는 의료비에 전가됨으로써, 이제 의료분쟁은 의료비용을 상승시키는 새로운 요인으로 자리잡고 있다.
미국에서는 의료과오소송에서 배상액의 규모가 크게 증가하여 보험시장이 붕괴될 국면에 처하였으며, 의료계에서도 위기감이 확산되어있다. 일부 주에서는 Medical Malpractice Act에서 전체배상액을 제한하는 입법조치까지 행하고 있다.
3. 응급진료의 기피
응급의료의 기피는 의료분쟁의 영향으로 생겨날 수 있는 또 다른 중요한 문제 중의 하나이다. 사고현장이나 1차 병원인 개인의원에서 의사들이 응급의료극 기피하는 사례가 많은 것은 의료사고로 인하여 제소당하지 않을까 하는 심리적인 요인 상당히 작용하고 있기 때문이다.
4. 관련의료인의 고용회피
최근 대형화 종합병원화되면서 의료는 하나의 집단의료, 팀의료로 이루어지는데, 의료사고로 인한 책임은 관리감독하고 있는 의료보조자 및 의료관계인의 행위에까지 넓게 부담하고 있다.
의료시술의 다양성에 따라 점차 증가하고 있는 의료관계인의 활동추세에 비추어보아 많은 의사들이 그 필요성은 인정하나 그 보조자 등의 과실을 자신의 과실로 보게되는 것을 염려하여 어느 정도 기피하는 경향을 가지고 있다.
