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[2001신년]의료제도개혁특별위원회/수가계약제
[2001신년]의료제도개혁특별위원회/수가계약제
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  • 승인 2001.01.02 15:57
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김방철(의협 보험이사)

수가계약제의 올바른 확립

 

머릿말

의료보험이 도입된 이래로 23년 동안 강제지정제, 원가 미만의 일방적인 저수가 고시와 규제일변도의 통제 정책으로 대표되는 의료보험법은 의료계를 큰 어려움에 봉착시켰으며 기본 진료행위를 심각히 왜곡시켰다.


그동안 의료계가 한결같이 요구해 온 의료보험법이 뒤늦게나마 건강보험법으로 개정되어 수가계약제를 시행하게 된 것은 다행이지만 실제로는 수가계약 절차상 많은 난관이 우려되고 있어 공단과 의료계가 대등한 위치에서 합리적인 수가계약을 체결하도록 한 국민건강보험법의 기본정신이 자칫 명목상의 수가계약으로 전락되지 않을까 우려가 된다.
따라서 수가계약제의 진행상황과 문제점을 알아보고 그 개선책을 제시하고자 한다.

보험재정 및 수가 현황


가. 수가 현황

의료보험 도입당시에 관행수가의 50∼55%로 책정된 의료보험수가는 그 뒤 23년간 인건비 상승률에도 크게 못미치는 원가 미만의 저수가로 책정되어 왔으며 이는 정부당국과 의료계가 공동으로 용역 연구한 자원기준 상대가치(RBRVS) 결과에서도 97년 10월 당시 의료수가는 원가의 64.8%로 54.25%의 수가 인상이 필요한 것으로 밝혀진 바 있었다.

또한 필자는 여기에 최소한의 영업이익과 위험부담 비용을 포함하여 64.25%의 인상을 요구한 바 있으나 아직도 수가현실화는 매우 미흡하여 미국 등의 수가와 비교하면 행위별로 최소 7배에서 최고 100배 이상의 차이를 보이고 있다.

나. 보험재정 및 보험료 부담률 현황
우리나라 보험재정은 유난히 열악하다. 특히 정부의 의료비 지원은 다른 나라와 비교가 안될 정도로 열악하다. 미국은 정부가 관리하는 메디케어와 메디케이드에 인구의 23%만이 적용됨에도 연방정부 예산의 19.6%를 사용하고 있으나 우리정부는 전국민의료보험을 위해 정부예산의 2%를 사용하고 있는 실정이다.

또한 개인 소득에 대한 보험료 부담률을 살펴보면 프랑스 19.6%, 독일 13.4%, 그리스 11.15%, 벨기에 10.7%, 일본 8.6% 등으로 OECD 각국의 보험료 부담률은 대부분이 10%이상을 상회하고 있으나 우리나라는 직장조합 2.8%, 공교조합 3.4%에 불과한 형편이다. 최근 공단의 재정운영위원회에서 직장조합 부담률을 3.4%로 조정하는 데에도 많은 난관이 있었던 것을 감안하면 의료계의 요구대로 적정진료를 위해 최소 8% 정도로 인상하기 위해서는 많은 노력이 필요할 것으로 보인다.

국민건강보험법의 계약절차


의료공급자와 연구기관이 연구한 상대가치점수를 복지부가 심의조정위원회의 심의를 거쳐 고시하면 이를 바탕으로 보험자 대표와 의료공급자 대표는 상대가치의 점수당 단가를 계약하게 된다. 공단은 공단 산하의 `재정운영위원회'의 심의를 거쳐서 공단 이사장이 계약을 하게 되고 의료공급자는 각 전문직종별 의료공급자 대표들로 `요양급여비용협의회'를 구성하고 위원장을 호선으로 선출하여 계약에 임하게 된다. 단 법에서 정하는 기간내에 계약이 이루어지지 않을 때에는 심의조정위원회의 조정절차를 거쳐 복지부장관이 고시하게 된다.

그러나 이러한 수가계약제하의 새로운 수가를 정하는 것이 진행중인 과정마다 큰 어려움을 겪고 있어서 즉각적인 세부적 검토와 개선이 필요한 실정이다.

현행 수가계약제의 문제점과 개선대책


가. 요양급여비용협의회
요양급여비용협의회는 대한의사협회장을 비롯, 병원협회장·치과의사협회장·치과병원협회장·한의사협회장·한방병원협회장·간호사협회장·조산사협회장·요양병원대표·보건진료기관대표·기타 복지부장관이 인정하는 자로 구성하고 위원장을 호선으로 선출하며 위원장은 수가계약, 상대가치 연구 및 용역, 협의회 운영 등을 하게 되어 있다.

그동안 의료보험법의 수가고시제를 수가계약제로의 개정을 주장하여 관철시키기까지 노력을 다하여왔으며 상대가치의 도입을 주장하여 5년여 동안 연구를 주도적으로 진행해오고 우리나라의 국민보건을 지키는데 중심역할을 수행해 온 의사들의 대표 단체인 대한의사협회의 대표가 요양급여비용협의회의 위원장으로서 모든 업무를 수행하는 것은 당연하다 생각한다.

그리하여 지난 4월 6일 의사협회와 복지부가 협상할 당시에도 시행령 상에서 요양급여비용협의회 위원장은 대한의사협회장이 맡기로 한다는 약속을 한 바 있었으나 그 뒤 병원협회 등의 반대와 법제처의 비협조로 실행시키지 못하였다. 그런데 지난 7월 건강보헙법이 발효된 후 의약분업사태와 의사협회장 구속 등의 어려운 시기에 구성된 협의회에서는 간호사협회장·치과의사협회장·한의사협회장·약사회장 등의 담합으로 의사협회를 소외시킨채 치과의사협회장을 위원장으로 선출하고 말았다.

따라서 현재 요양급여의 대부분을 담당하고 있는 의사들이 제외된채 수천가지 항목에 달하는 수가를 결정하는 수가계약의 절차는 매우 부적절하며 의료발전에 큰 장애가 되지 않을까 염려스럽다. 그러므로 빠른 시일내에 요양급여비용협의회를 재구성하여 의사협회장을 위원장으로 선출하고 전체 의료계가 의료발전을 연구·검토하여 공동 추진하는 등의 총괄적 기능의 협의회로 자리매김하고 수가계약은 각 전문직능 단체별로 추진하여 개별적으로 계약할 수 있도록 개선되어야 한다.

나. 상대가치점수의 고시와 계약 범위

현행 국민건강보험법 시행령에서는 요양급여의 상대가치점수의 `점수당 단가'를 계약하는 것으로 계약의 범위를 정하고 있으며 요양급여의 상대가치점수는 `요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다'라고 정하고 있다.

① 계약의 범위

상대가치 점수당 단가만을 국한하여 계약하는 것은 계약의 범위를 의료행위분류·상대가치·상대가치당 단가·요양급여기준·심사기준 및 평가기준·급여 및 비급여 분류·약가 및 진료재료대 협약·진료보수지불제도 등 요양급여비용의 산출근거가 되는 주요 요소들을 모두 포함하는 포괄계약이 되어야 만이 현재의 일방적 저수가 정책과 규제 일변도의 통제로부터 야기되는 진료왜곡현상을 단계적으로 개선할 수 있는 계기가 될 것이다.

② 상대가치점수의 단가

요양급여 항목의 상대가치점수를 연구하여 산출하는 것은 적절한 능력과 인력을 보유한 연구기관과 많은 의료인력이 참여하여야 하며 오랜 기간동안 방대한 연구과정이 필요하고 상당한 비용이 필요하다. 그러나 현행법에는 관련된 규정이 전혀 없이 상대가치점수를 심의조정위원회의 심의를 거쳐 고시하도록 하고 있다.

적정급여와 적정진료를 통한 국민건강 유지와 의료의 발전을 위해서는 반드시 적정 상대가치에 대한 연구가 필요하며 이를 위해서는 복지부와 의료계 및 학계가 참여하는 상설기구를 설립하여 지속적인 연구가 이루어져야 할 것이다.

③ 상대가치 점수의 심의 및 고시

상대가치점수에 대한 건강보험심의조정위원회의 심의과정에서 현재 공단내 재정운영위원회에 함께 참여하고 있는 시민단체 대표 등은 당초 대통령과 국무총리를 비롯한 관계장관들의 원가보전의 약속 조차도 무시하고 수년동안 관계자들이 많은 노력을 기울여 완성한 상대가치 연구결과를 의료공급자를 위해 조작된 연구로 폄하하며 상대가치 점수의 고시를 반대하였다.

이는 공단의 보험재정을 보호하고자하는 목적으로 비용을 지불하는 일방적인 입장과 원칙이 적용되는 재정운영위원회의 위원이 동시에 건강보험심의조정위원회에 참여함으로써 논의의 한계를 드러내는 위원구성의 문제점을 보여주는 것이다.
따라서 적정상대가치 개발을 위한 연구 및 수가계약 절차상 위원구성에 대한 개선이 필요하다.

다. 심의조정위원회
① 위원회의 구성

건강보험법상 가장 중요한 역할을 수행하는 심의조정위원회의 구성을 살펴보면 보험자와 가입자 및 사용자를 대표하는 위원 8인, 의약계대표 6인과 공익대표 6인으로 구성되어 있다.

따라서 보험자와 의료공급자의 대표 구성에서 불균형을 보이고 있으며 공익대표에는 보험재정 및 보험정책을 관장하는 관계 공무원이 다수 포함되어 자칫 잘못하면 보험재정을 보호하기 위한 측면으로 강요될 수 있다는 우려가 있다. 최소한 의료계 대표를 보험자와 동수 이상으로 하고 공익대표도 신망있는 중립적 인사를 다수 포함시켜야 한다.

또한 보험자 대표 8인은 이해관계가 일치하여 한목소리를 낼 수 있는 반면에 의료계는 각기 직능별 이해관계가 상충될 수 있어 위원 구성에 연구 개선이 필요하다.
 
② 심의조정위원회 소위원회
건강보험법 시행령 제9조에서 심의조정위원회는 소위원회를 두고 요양급여의 범위·요양급여비용의 조정·요양급여의 상대가치점수 등을 심의할 수 있도록 규정하고 있는데 아직 소위원회를 구성하지 못하고 있어 조속한 시일내에 소위원회를 구성하여 제 역할을 수행하여야 할 것이다. 소위원회 구성은 각 전문직능 단체별로 급여범위나 상대가치점수 등이 서로 상이한 관계로 심의 해당건에 따라 해당 전문직능 단체위원이 의료공급자 대표 위원수 만큼 참여하여 심의할 수 있도록 하여야 한다.

예를 들면 소위원회 위원수를 7인으로 구성할 경우, 보험자 3인과 의과에 관련된 것은 의사단체대표 3인과 위원장을 덕망있고 중립적인 공익대표를 하는 등의 형평성 있는 구성과 합리적 운영이 필요하다.
 
라. 공단의 재정운영위원회
국민건강보험법 제32조에 의해 직장가입자 대표 10인·지역가입자 대표 10인·공익대표 10인 등 30인으로 구성되며 보험료의 조정 및 보험재정과 관련된 주요사항을 심의·의결하는 기구로서 의료보험수가 및 주요정책에 대하여 큰 영향을 미치는 역할을 수행하고 있으나 보험재정의 소요판단이나 정책결정에 중요요소인 의료계 대표를 구성에서 제외하고 있어 형평성을 잃고 있으며 현재 진행중인 수가계약과정에서도 일부위원들이 상대가치 연구안에 대하여 적절치 못한 근거로 안 자체를 왜곡시키고 일방적인 논리로 수가계약을 반대하고 있다.

이 과정에서 공단의 재정운영위원회가 심의조정위원회보다 상위 의결기구인 것처럼 인용되는 등 심의과정에서 여러 가지 난관을 초래하는 원인이 되고 있다. 따라서 직장가입자·지역가입자·공익대표를 각각 7인으로 하고 의료계 대표를 9인으로 하는 등 적정인원의 의료계 대표가 재정운영위원회에 참여하여 형평성 있고 공정한 심의과정을 거칠 수 있도록 하여야 한다.
 
맺음말

지금까지 국민건강보험법이 정하고 있는 수가계약제 절차상 구성된 위원회와 운영과정에서의 문제점들을 열거하고 개선책을 제시하였다. 당초 우리 의료계가 염원하여 관철시켰던 합리적인 수가계약의 의미가 무색할 정도로 절차상 드러난 문제점들은 수가계약의 성사를 막는 커다란 걸림돌이 되고 있다.

따라서 제기되었던 문제점들이 국민건강보험법의 기본정신에 충실하도록 조속히 개선되어 적정급여와 적정진료에 의한 의학발전과 국민보건의 향상 나아가 의료계 발전을 도모함으로써 우리 의료계가 선진국 수준 이상의 의료서비스로 국민에게 보답할 수 있기를 기대한다.
 

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