노재규(서울의대 교수 신경과학)
뇌졸증 관리
뇌졸중의 정의 및 분류
뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 뇌혈관이 막히거나 터져서 그혈관에 의해 산소와 포도당을 공급받던 국소적인 뇌조직들이 손상을 받아, 그 뇌조직에 의해서 관장되던 여러 가지 신체기능들이 갑자기 장애를 보이는 현상이다.
이러한 뇌졸중은 흔히 뇌혈관사고라고도 불리우며, 혈관이 막혀서 뇌조직 손상을 일으키는 허혈성 뇌졸중과 혈관이 터져서 오는 출혈성 뇌졸중으로 대분된다.
허혈성 뇌졸중은 1) 24시간 내에 증상이 없어지는 일과성허혈발작, 2) 뇌동맥 또는 뇌로 가는 동맥의 동맥 경화성 병변으로 생기는 뇌혈전증, 3) 뇌의 기저부에서 출발하여 심부나 뇌간으로 혈액을 공급하는 관통혈관이 막히는 열공성뇌졸중, 4) 심장의 혈전이 떨어져 색전이 되어 뇌동맥을 막는 심장성 뇌색전증과, 5) 분류를 정확히 할 수 없는 미분류형으로 세분된다.
이들 중 가장 많은 것은 동맥경화성 병변에서 일어나는 뇌혈전증으로서 다시 세분하면 동맥경화성 폐색, 직경이 굵은 동맥에서 떨어진 혈전이 더 가는 동맥을 막게되는 동맥에서 동맥으로의 색전, 좁아진 동맥에서 갈라진 동맥들의 경계부위에서 저혈류성으로 생기는 경계부뇌경색으로 나눌 수 있다.
한편 일과성허혈발작도 다시 혈압강하나 탈수 등으로 인하여 아주 좁아진 혈관들의 말단부나 경계부위에 저혈류성으로 증상이 생겼다가 혈류회복과 함께 증상이 소실되는 저혈류성 허혈발작과, 심장이나 동맥에서의 혈전이 떨어져 뇌안의 더 가는 동맥을 막아서 증상이 생겼다가 다시 녹으면서 증상이 사라지는 색전성 허혈발작으로 다시 나눌 수 있고, 일부는 열공성뇌졸중에서 생기는 일과성허혈발작도 있다. 실제로는 대부분의 일과성 허혈발작은 색전성이다.
출혈성 뇌졸중은 앞서 언급되었던 열공성뇌졸중을 일으키는 뇌실질내에 위치한 관통혈관들이 고혈압성 병변으로 약해져 있다가, 혈압상승이 되는 상황에서 파열되어 혈종을 형성하여 뇌압상승과 더불어 국소뇌조직의 기능이상을 같이 보이는 뇌실질뇌출혈이 있고, 다른 유형은 뇌지주막과 연막사이의 뇌혈관이 갈라지는 부위에서 동맥벽의 결손으로 부풀어져 생긴 뇌동맥류가 파열되 지주막과 연막 사이로 퍼져 급격한 뇌압상승과 뇌막자극증상을 주축으로 보이는 뇌지주막하출혈로 나뉜다.
증상 및 징후
뇌졸중의 증상은 갑자기 발생되는 모든 신경계 증상을 포함하는 것으로, 신경계의 기능은 개체 및 외계에서의 모든 변화를 감지하고 그에 대한 적절한 반응을 하는 것으로 이러한 감지기능(시각, 청각, 평형각, 체성감각, 언어나 시각 정보 이해하기 등)이나 반응기능(감각정보에 대응하는 사지운동, 말이나 얼굴 표정으로의 반응, 몸의 균형유지, 자율신경계 기능 유지 등)이 갑자기 장애를 보이는 현상이다.
조금 더 구체적으로 설명하면, 의식이 떨어져 졸리운 것 같은 정도부터 혼수상태까지의 의식장애, 갑자기 평상시와 다른 이상한 말과 행동을 보이는 정신장애, 말을 잘 이해하지 못하거나 할 수 없는 실어증, 본인이 마비가 와 있는 데도 마비에 대해 신경을 쓰지 않거나 이상이 없다고 하는 반신무시증, 흔히 한쪽 편으로 나타나는 운동마비 또는 감각이상, 일측성 시야 결손, 일측성 안구 시력소실, 물체가 둘로 보이는 복시현상, 발음(구음)장애, 몸이 비틀거리는 실조현상, 몸이 또는 주위가 돌아가는 느낌의 현훈, 삼키는 것이 안되는 연하장애, 발음이 제대로 안되는 구음장애, 몸의 일부 근육들이 자신의 뜻대로 움직이지 않고 제멋대로 움직이는 불수의 운동 등이다. 이러한 증상 또는 증상의 조합은 갑자기 발생된 뇌혈관장애에 의해 침범된 국소뇌조직 원래 가졌던 기능의 소실에 따라 갑자기 나타난다.
앞서 언급된 일과성허혈발작은 결국에 발생되는 허혈성 뇌졸중 환자의 약 25%에서 나타나므로 여기에 언급된 어떠한 증상이 있다가 없어지더라도 이는 중요한 더 큰 뇌졸중의 경고현상이므로 빨리 신경과 전문의를 찾아 그 원인를 철저히 조사하고, 이차적 예방 조치를 받아야 한다.
분류부분에서도 언급되었지만 뇌실질뇌출혈은 국소적인 뇌기능 장애와 더불어 뇌압상승이 같이 나타나므로 흔히 두통이나 구토 등의 증상이 동반되기 쉽고 뇌간기능에 영향을 미치게 되면 의식의 혼탁도 같이 동반되는 것이 특징이다. 뇌지주막하 출혈의 경우 뇌막들 사이에 출혈이 퍼지는 형태이므로 뇌압상승과 뇌막자극증상은 있지만 편마비 등의 국소적인 뇌기능 이상이 없는 것이 보통이다.
진단 및 치료
이러한 증상들이 있는 경우 환자 개개인에 있어서 증상은 같을 수 있지만 그 병이 생긴 원인은 여러 가지로 나뉘어지므로, 정확한 병인적 진단이 중요하다. 1970년 대 후반부터 CT 스캔이 나와 뇌졸중의 진단에 많은 도움을 주었고, 이후 1980년대 후반 들어 MRI가 보급되어 한층 진단에 도움을 주고 있다. 1990년대로 들어와 자기공명 혈관조영(MRA)이 가능해지고, 최근 확산강조영상(DWI)까지 되면서 뇌졸중(특히 허혈성뇌졸중)의 병태생리적 진단이 상당히 쉬워졌다. 아울러 동맥경화나 혈전의 원인이 되는 문제를 찾아내는, 여러 보조적인 혈액검사나 심장초음파검사나 두개내 혈관의 혈류상태를 판정하는 경두개 초음파 검사도 발전되어 환자 개개인의 발병의 원인과 현재 혈관상태나 뇌의 관류상태 등을 정확히 진단하고 환자 개인에 알맞는치료에 임할 수 있게 되었다.
치료는 뇌졸중의 종류와 그 원인에 따라 달라지며, 일반적으로는 내과적 악물치료에 많이 의존하게 되며, 필요한 경우 외과적 치료로 나뉜다.
내과적 치료 약물은 급성기(3∼6시간 이내) 혈전을 녹이는 혈전용해제, 심장이나 동맥경화성 병변에 새로운 혈전의 형성를 막는 항응고제, 뇌동맥 경화 및 혈전형성을 차단하는 항혈소판제 등이다. 또한 뇌압이 높은 경우 뇌압강하제 투여와 여러 합병증이 생기지 않도록 하는 것이 중요하다. 허혈성 뇌졸중의 초기에 혈압이 반응성으로 오르는데 이때 혈압강하제는 오히려 환자의 증상을 악화시킬 수 있어 수축기 혈압 220mHg 이상이 아니면 강압제를 안 쓰는 것이 원칙이나 항응고제나 혈전용해제의 사용, 또는 출혈성 뇌졸중일 경우는 다르다.
외과적 치료는 뇌실질 뇌출혈의 양이 많거나 뇌경색이 너무 광범위하여 뇌간을 압박하여 뇌사로 발전될 가능성이 있는 경우 제거하고 뇌압을 낮추는 치료와 지주막하출혈의 원인이 되는 동맥류나 동정맥 기형의 제거, 또한 동맥경화증이 심하여 내경동맥이 심하게 좁아졌을 때 시행되는 내경동맥 내피제거술, 혈관이 막혀 관류상태가 안좋아 문제가 될 때 뇌밖의 혈관을 뇌안의 혈관과 연결시키는 혈관 우회술 등이 있다.
최근에는 중재적 방사선술이 많이 발전하여 동맥류제거에 코일을 이용한 폐색법나 내경동맥이나 뇌안의 굵은 동맥들의 협착으로 생기는 뇌졸중의 예방이나 치료로 풍선을 이용한 동맥확장 및 스텐트 삽입 등이 발달하여 수술보다는 비침습적인 치료가 많이 발달하고 있다. 동정맥 기형이 문제가 되는 경우는 전통적인 뇌수술에도 감마나이프 등의 방사선치료가 이용되기도 한다.
실제 뇌졸중 환자의 치료에서 급성기 약물 치료와 아울러 중요한 것은 의식장애나 마비환자에서 생기는 여러 가지 합병증을 사전에 생기지 않도록 조심하고 또 생겼을 경우 적절히 치료하는 것이 약물치료 자체보다 실제 더 중요한 경우가 많다. 또한 빠른 시일 내에 환자의 재활치료를 적용하여 회복에 도움을 주여야 하며, 이러한 모든 것은 뇌졸중 환자를 많이 경험한 전문의들의 판단에 근거하는 것이 환자에게 제일 좋다.
최근에는 줄기세포를 쥐의 실험적 뇌졸중에 적용하여 좋은 결과를 얻고 있어 향후 줄기세포 이식술이 발전하여 뇌졸중의 치료와 후유증 정도를 줄이는데 상당한 기여를 할 것으로 기대하며 필자도 연구 역량을 그 방향으로 집중하고 있다.
예방
뇌졸중은 물론 나이가 들면서 누구에게나 올 수 있으나, 뇌졸중의 위험인자(고혈압, 당뇨, 심장질환, 고콜레스테롤혈증, 흡연, 과음, 뇌졸중의 과거력 등)를 가진 사람에게 생기는 것이 일반적이다. 따라서 일차적으로 성인기에 생길 수 있는 이들 위험인자가 생기지 않게 주의하는 것과, 일단 위험인자가 발생되었으면 이를 철저히 조절하는 것이 뇌졸중의 일차적 예방이다.
또한 한번 뇌졸중이 생긴 사람은 그 병태생리적 원인이 있을 것이므로 그에 맞는 예방약물이나 요법을 시행하여 다음에 다시 뇌졸중이 생기지 않게 이차적 예방을 철저히 하여야 한다. 이러한 것은 대부분 항응고제나 항혈소판제 투여와 위험인자에 관한 약물 등의 약물치료와 아울러 부단한 자기관리가 필요하다.
뇌졸중 예방수칙 10계명
다음은 필자가 생각하는 일반적인 뇌졸중 예방수칙이다.
1) 규칙적인 체력관리:여러 가지의 성인에서 생길 수 있는 위험인자로의 노출을 사전에 차단한다.
2) 갑작스런 또는 무리한 신체적 소모를 피한다:육체적 무리는 위험인자가 있건 없건 심장 박동의 이상, 또는 감염성 질환의 수반이나 기타 원인으로 혈소판 응집을 촉진해 뇌졸중으로 발전될 수 있다.
3) 갑자기 심한 스트레스를 겪거나 또는 격한 화를 내지 않는다:위험인자의 악화 및 혈소판 응집 촉진으로의 뇌졸중이 발생할 위험이 증대되므로 이러한 상황을 만들지 말아야 한다.
4) 금연, 절주:흡연, 과음을 하는 경우 보다 1.5∼3배 그 위험도를 낮춘다.
5) 정기적인 건강검진:위험인자들을 동맥경화나 혈전이 진행되기 전에 파악하고 조절할 수 있게 한다.
6) 고혈압의 조절:위험인자 중 가장 대표적인 것으로 정상보다 4∼6배의 뇌졸중 발생 위험이 있고 약 25% 이상의 인구가 내재적인 고혈압 환자이다.
7) 당뇨, 고콜레스테롤혈증 조절:각기 2∼3배, 1.5∼2배의 뇌졸중의 위험이 있고 각기 약 6%, 5∼50%의 유병율을 가진다. 또한 최근 우리나라는 이들 질환이 급히 증가하는 추세에 있으며, 특히 이들 위험인자들이 중복될 때 뇌졸중에 걸릴 위험은 상승적으로 증가한다.
8) 심장병이 있으면 미리 항응고제 등으로 조절:심장 판막질환이나 류마티스 심질환 등은 2∼4배의 위험이 있고, 특히 노령에서 많아지는 심방세동의 경우 유병율은 1%이지만 뇌졸중이 발생할 위험은 16∼18배나 되어 정기검진을 통해 발견하고 있으면 꼭 항응고제를 투여해야 한다.
9) 과거 뇌졸중이 있던 경우는 항혈소판제나 항응고제로 철저히 예방:과거 어떤 유형의 뇌졸중이 있었더라도 위험인자가 이미 있었다는 것이고 발병까지 되었던 경우로서, 꼭 이차적인 예방과 자기관리를 하고 있어야 한다.
10) 일시적인 국소뇌신경 이상이 있는 경우 빨리 전문의의 진료를 받는다:허혈성 뇌졸중의 약 25% 완전한 뇌졸중으로 발전하기 전에 증상이 수분내지 수시간 있다가 없어지는 일과성 허혈발작으로 발현되므로 이런 현상이 있는 경우 응급상황으로 인식하여 급히 전문의의 진료를 필요로 한다.
