2000년 7월 1일 심사평가원의 설립을 3개월여 앞둔 시점에서 향후 심사평가원의
기능과 위상에 결정적 영향을 미칠 중대한 움직임들이 도처에서 감지되고 있다.
복지부·국민의료보험관리공단· 국민의료보험관리공단 노동조합 등에서 이른바 `심사평가원 기능설정'이라는 이름하에 공단에 의료보험 실사 지원업무, 진료비 재심사, 요양기관 관리 등의 기능을 부여하려 하고 있는 것이다. 이와 궤를 같이하여 최근 정부 일각에서는 심사평가원이 보유한 진료비명세 내역을 공단이 재심사함으로써 심사평가원의 독립성을 침해할 소지가 있는 공단-심사평가원간의 전산망 통합작업을 추진중에 있다.
이들 현안은 표면적으로는 별로 문제 될 것이 없는 것처럼 보이지만, 그 내막을 살펴보면 하나같이 공단의 기능을 강화하여 독립된 심사기구로서의 심사평가원의 기능을 무력화하고, 의료계를 압박하려는 의도로 심히 우려된다.
설립 경위·제정 취지
심사평가원을 둘러싼 최근의 논란을 이해하고 이에 적절히 대응하기 위해서는 심사평가원의 설립 경위와 국민건강보험법의 제정취지를 되돌아 볼 필요가 있다.
심사기구독립은 의료보험 출범초기인 80년대 초부터 지금까지 20년 동안 의협의 중점 추진과제로서 지속적으로 요구되어 왔으나 복지부는 이에 대해 보험자내 심사기구 존치라는 근본 틀은 바꾸지 않고 연합회내 심사위원회 위상만을 변화시키는 미봉책으로 일관하여 왔다.
이와 같이 지지부진하던 심사기구 독립문제는 '98년 김대중 정부의 출범과 함께 추진되었던 의료보험통합에 따른 제도개혁을 논의하기 위한 `의료보험통합추진기획단'에서 의료계가 계약제와 함께 심사기구의 독립을 강력히 요구하면서 급류를 타게 되었다.
동 기획단에서 의협은 주위의 부정적인 여론을 무마해가며 줄기차게 심사기구의 독립을 요구해 마침내 '99년 1월 국민건강보험법 국회통과와 함께 심사평가원의 설립을 달성했다.
요양기관 법적지위 독립
21세기 선진 의료보험제도로의 도약을 위해 제정된 국민건강보험법에서는 심사평가원의 설립과 함께 계약제를 신설하여 명실공히 보험자, 심사기구, 의료계 등 3자가 상호 대등한 관계에서 의료보험제도의 발전에 기여하도록 상호 역할을 명확히 구분했다.
즉, 기존 의료보험법 체계에서 공단에 부여했던 요양기관 지정권을 철폐함으로써 공단으로부터 요양기관의 법적 지위를 독립시키고, 수가를 공단과 의료계 대표간의 계약으로 정하도록 함으로써 대등한 당사자로서의 관계를 수립토록 한 것이다. 이와 함께 모든 진료비심사는 제3의 독립기구인 심사평가원이 전담토록 함으로써 심사평가원의 독립성 보장을 분명히 했다.
이와 같이 의협이 심사평가원 설립을 주장하게 된 것은 일부의 오해와 같이 진료비 삭감을 회피하기 위해서가 전혀 아니다.
심사평가원이 설립되고 전문 심사제가 확대된다고 해서 진료비 삭감이 감소한다는 보장은 어디에도 없기 때문이다.
소신 진료 심사체계 수립
의협이 독립된 심사기구로서 심사평가원의 설립을 추진한 진정한 이유는 비전문가에 의해 행해지는 심사로 인한 규격진료를 방지하고 심사가 보험자의 보험재정논리에 좌우되는 폐단을 극복하여 소신진료와 적정진료가 보장되는 합리적인 심사체계를 수립하기 위함이다.
의협이 심사평가원 설립을 추진했던 진의가 이러함에도 불구하고, 공단은 보험재정 불안정의 원인이 의보통합에 따른 부작용이 아니라 요양기관의 부정 행위에 있으며 심사평가원이 독립될 경우 진료비 통제가 어려워져 보험재정관리가 곤란해 질 것이라는 그릇된 주장으로 여론을 현혹하면서 심사평가원의 장악을 기도함과 아울러 요양기관 통제를 강화하려는 정책을 추진중에 있어 심히 우려를 낳고 있다.
‘공단 장악 의도’
대책 촉구
그 대표적인 것이 요양기관 실사지원 및 현황관리 업무를 공단에 부여하려는 움직임과 심사평가원의 심사결과에 대한 공단의 재심사를 가능케 하려는 시도이다.
이에 대해 의협은 심사평가원의 독립성과 국민건강보험법의 입법취지를 훼손하려는 일체의 움직임에 강력 대응키로 하고, 지난 2월 25일 심사평가원 기능설정과 관련된 최근의 논의에 대한 복지부의 적절한 대책을 촉구했다.
건강보험은 계약당사자간 상호평등의 원칙에 입각하여 운영되어야 하며, 심사평가원의 기능 및 역할은 독립성·공정성·전문성을 보장하는 원칙에서 수립하고, 이에 따라 요양기관 현지조사 지원·요양기관 현황관리·진료비명세서 보관관리 등의 업무를 심사평가원에서 담당, 심사평가원 운영비의 국고부담, 심사평가원 지부축소에 반대, 공단의 거대화 및 관료화 방지와 관리운영비 절감을 위한 공단 운영 개선방안 등의 마련을 보건복지부에 건의했다.
의료계 강력대응 불가피
의협의 건의에 대한 복지부의 공식반응이 아직 나오지 않아 섣불리 예측하기 어려운 점이 있으나 의료보험통합으로 인한 보험재정 불안정, 공단직원 구조조정에 대한 노조의 반발, 조직 극대화를 통한 공단의 조직 이기주의 추구 등을 감안할 때 심사평가원 역할 설정과 관련된 논란은 앞으로도 계속될 것으로 보여져 이에 대한 의료계의 강력 대응이 불가피할 것으로 보인다.
‘능동적 주체자’
입지 결정
국민건강보험 시대의 도래와 심사평가원의 설립과 관련하여 의협은 확고한 입장을 견지하고 있다.
즉 국민건강보험의 한 주체로서 의료계는 보험제도를 합리적으로 운영해야 할 책임을 국민건강보험법의 입법자인 국민으로부터 부여받았으며, 이러한 책임은 공단-심사평가원-의료계 3자간의 합리적 기능설정과 상호 대등적 관계의 구축에서 시작되어야 한다는 것이다.
지난 세기동안 수동적 입장에서 감시와 통제의 대상으로서 보험재정 악화의 희생양이 되었던 의료계는 국민건강보험 시대를 맞아 보험제도의 능동적 주체자로 거듭나야 하며, 심사평가원 기능설정을 둘러싼 최근의 논란은 새 시대의 능동적 주체자로서 의료계 입지를 결정할 분수령이 될 것이다.
