이승규(울산醫大·외과학)
최근 내과적 내시경치료와 중재적 방사선치료의 발달로 과거 외과의 고유영역 이였던 복강 내 농양 및 담관결석에 의한 급성 상행성 담관염에 대한 응급배농배수액수술이나 식도 정맥류 출혈 시 이제까지 해오던 단락수술과 Sugiura 식도 이단술등은 초음파나 컴퓨터 단층촬영의 도움에 의한 경피적농양천재배액술, 경피관횡간관담즙배액술 내지 내시경적역생성담도췌장경을 이용한 담관배액 및 제석술, 내시경식도정맥류 경화요법과 경경정맥간내문맥체정맥단락술 등으로 대체되고 있으며 각종 영상진단기술의 발달로 암의 병기를 결정하기 위한 수술과 불확실한 진단을 규명하기 위한 시험 개복술등을 지나간 역사의 유물로 취급하게 만드는 현실이 되었다.
이러한 내과와 방사선과의 중재적 치료의 발달은 상대적으로 외과 의사들이 이제까지 안주해왔던 치료영역의 축소라는 어두운 전망을 비추어 주었지만 하루가 멀다하고 새롭게 개발되는 자기공명담도영상, 자기공명혈관영상, 삼차원컴퓨터단층촬영, 간동맥-문맥컴퓨터단층촬영 등의 각종 진단기법과 새로운 수술 장비의 개발은 우리가 이들에 대한 최소한의 지식을 갖추고 있기에도 벅차며 불과 10여년전까지도 예상치 못했던 간제수술의 보편화와 장기이식수술의 활성화는 복강경 수술과 함께 중재적 치료에 의해 일부 잠식당했던 외과의 새로운 활로를 열어주고 있다.
서구와 비슷한 시기인 1990년에 소개된 복강경담낭절제술을 포함한 최소 침습성 수술이 보편화되고 있고 진행암병기에서 이제까지 해오던 고식적 수술대신 근치율과 생존율의 향상을 고려한 광범위 확대술식이 적극적으로 시도되고 있으며 주술기 관리의 발달로 확대 수술을 받는 환자의 상당수가 고령자이고 간절제수술도 글리손접근법 등의 기술이 소개됨으로써 간절제 증례는 매해 증례 되고 있다.
또한, 면역억제제의 개발로 신장이식, 심장이식, 취장이식, 간이식 등의 증례도 매년 증가하고 있는데 구미 선진국의 의료수준과 비교하여도 손색이 없는 수준에 도달하였다.
여기서는 최근 수년 동안에 그 치료개념이나 발전 방향이 괄목한 만한 수준으로 진전 변화된 부분들에 대해 기술하고자 하며, 다가오는 21세기에도 첨단 외과영역으로 자리 잡을 것을 믿어 의심치 않는다.
<복강경수술>
복강경수술의 장점은 외관상은 적은 절개, 수술부위의 통증 경감, 재원의 일수 감소, 장기능의 조기 회복, 일상생활로의 복귀가 빠르다는 것이다. 복강경외과의 급속한 성장은 복강경담낭절제술로 발달되었는데 복강경담낭절제술은 개복담낭절제술과 마찬가지로 담석을 만드는 병든 담낭을 제거하는 근본적인 치료수단이면서도 개복수술을 피할 수 있는 가장 비 침습적인 새로운 수술 방법으로 국내에서는 현재까지 약 1만 예 이상이 수술증례가 보고 되고 있으며 담석 치료의 가장 효과적인 치료법으로 자리 잡고 있다.
현재 복강경을 이용한 충수절제술, 장유착 박리술, 탕장성형술, 비장절제술, 부신절제술, 대장절제술 등의 성공적 시술이 보고 되고 있으며, 또한 수술 장비의 현저한 개선, 수술술기의 발달, 비디오카메라의 현대화 등으로 아직 보편화되지는 않았지만 간부분절제술, 췌장 절제술 등 섬세하고 어려운 수술도 안전하게 복강경으로 수행하는 단계에 와 있다. 한편 복강경 수술 중 수술자의 한 손을 복강내에 넣어 큰 병소를 적출하는데 유용한 술식이 소개되기도 하였다.
<간절제수술>
1975년 Starzl에 의해 간용적의 70% 이상을 절제하는 우삼구역절제와 좌삼구역절제술식이 소개되었지만 이러한 대량 간 절제에 있어 발생할 수 있는 술후 간부전은 간외과의 최대 합병증이며 수술적응 및 절제술식의 선택에 큰 제한을 부과하고 있다.
그러나 Couinaud에 의해 간은 단순히 좌, 우엽, 또는 4개의 구역으로만 나눌 수 있는 것이 아니라 각각의 기능을 보유한 8개의 아구역으로 나누어 아구역절제라는 소범위의 해부학적 절제수술이 가능해졌고 최근들어 영상진단의 급속한 진보로 소간암의 진단율이 놓아지고 간절제후 간부전의 발생겨부를 예측할 수 있는 각종 예비력 측정법이 개발됨에 따라 과거 절제불능례로 분류도던 환자들의 상당수가 수술의 혜택을 받게 되었다.
특히 경병간이나 황달간과 같은 장해간에 발생하는 간세포암과 간문부담관암, 간문형담낭암 등에서는 근치성과 안전성의 균형을 확보하는 것이 중요 과제로써 대량간절제후의 간부전의 의한 사망을 예방하기 위해 전제 예정간의 문맥지를 술전에 색전하여 위축시키고 상대적으로 남게 되는 비색전간의 재생비대를 유도한 후 간 절제를 시행하는 술전문맥지색전술을 1992년부터 도입하여 대량 간 절제후의 간부전의 방지 및 수술적응의 확대에 효과를 올리고 있다.
간절제의 수기도 발달되어 술중 출혈을 최소화하기 위한 Pringle 지혈법, 전혈류차단법 등이 소개되고 실제로 간절제증례의 약 반수 이상은 술중 수혈을 필요로 하지 않으며 Couinaud의 간해부 구조에 대한 규명으로 전구역, 후구역절제, 중앙이구역절제 등의 개념도 정립되었다.
한편 경변합병소간세포암에 대한 수술방법으로써 종양의 근치성과 잔존간의 기능 확보라는 2가지 상반되는 명제를 동시에 만족시킬 수 있는 계통적(아)구역 절제술이 개발되어 과거의 기준으로는 전제불능인 간암도 술후 간부전의 위험 없이 외과적 절제를 받을 수 있게 되어 간 세포암의 치료성적이 향상되고 있으며 이중 글리손계맥관 일괄처리 선행 간(아)구역절제술은 해부학적으로도 정확한 계통적(아)구역 절제가 되며 문맥지를 미리 차단하기 때문에 암세포의 경문맥적 간내파종을 방지할 수 있고 간문부에서 동맥, 문맥, 담관을 따로 처리하지 않아도 되므로 수술시간이 단축된다는 점 때문에 선호되고 있는 술식이다. 한편 최근에 잔존간의 기능 확보를 위해 틀루코스-인슐린-포타슘 수약을 수술중. 후에 정주하여 좋은 결과를 얻어 앞으로 이것의 사용이 많아질 것이라고 생각된다.
<진행 간담췌악성종양에 대한 광범위확대 수술>
최근 위암, 대장암, 유방암 등에서는 이전에 무 선택으로 행해지던 확대 수술의 반성으로부터, 기능보존을 목적으로 한 축소수술로의 방향전환이 이루어지고 있다. 그러나 현시점에서의 담도암에 대한 외과적인 치료의 추세는 확대수술이 주체이다.
그 이유로는 대부분의 담도암이 진단시 이미 진전된 진행암으로 확대수술 없이는 근치술이 곤란하고 EH 절제수술후의 재발로는 국소재발이 자강 큰 문제로 부각되고 있으며 술후 방사선 조사나 항암제 투여 등의 여러 가지 병용요법을 구사하더라도 치료효과를 얻기가 어려우므로 외과의사의 보다 적극적인 근치절제수술의 노력여하에 따라 국소재발률을 줄일 수 있고 장기생존을 얻을 수 있기 때문이다.
담도암에 대한 확대수술의 적응이 되는 증례의 상당수는 간, 췌장의 대량절제와 간동맥과 문맥의 합병절제 등이 필요하기 때문에 간담췌외과의사는 협관외과의 기본수기를 갖추어야 하며 미만성담관암이나 일부진행담낭암에서는 소위 간췌동시절제 내지는 간췌십이장간막절제라는 초 광범위 확대수술이 필요하기도 하다.
1965년 Klatskin이 기술한 간문부담관암은 그 성장이 매우 느리고 암이 진행되더라도 타 장기로의 원격전이는 말기의 병기에 이르기 전에는 잘하지 않는 자연경과를 취하지만 일반적으로 그 예후는 매우 불량한 것으로 알려져 있으며 그 주된 이유는 현재까지의 치료가 간문부담관암은 절제불능으로 간주하여 담관감압술 정도의 고식적 배액법에 한정된 경우가 비일비재하였기 때문이다.
그러나 간-담-췌 수술의 경험축적과 수술전 경피간황간관다마즙배액술에 의한 감황 및 문맥색전술의 도입으로 인한 수술 후의 사망률과 이명율의 급격한 감소는 과거의 소극적인 배액술대신에 적극적인 절제가 권장되는 추세이며 근치적절제수술 후의 3년 및 5년 생존율은 각각 40%와 25%의 좋은 결과를 보여주고 있다. 한편 진생담낭암에서도 절제 후 예후가 불량했던 주된 이유는 지금까지 실시해온 전제수술의 거의 대부분이 비치유절제술이었기 때문이다.
즉 암의 진전범위보다 수술곽청범위가 부족하여 절제연에 육안적 또는 현미경적 암세포의 침윤이 남아있거나 임파절곽청이 불충분했던 경우로 암의 진전양식에 기초를 둔 근치목적의 확대수술을 시행함으로써 진행담낭암의 재발양식은 복강내전이나 간 전이와 같은 원격전이가 주된 양상이고 국소재발은 드물다는 사실은 진행담낭암의 수술은 확대수술이어야 한다는 메시지를 전하고 있다.
간암의 치료에 있어 종래 문맥본간과 하대정맥에 종양색정이 있던 증례는 절제불능이라 하였지만 수술 중에 동맥 케톤체비의 연속측정에 의하여 규명된 간혈류완전차단시간의 한계와 실험 간이식의 경험에서 이들 증례에서도 정-정맥체외순환가 간혈류를 완전 차단하여 안전하게 종양전적출과 하대정맥의 합병절제, 나아가 혈행재건이 가능하게 되었다.
문맥본간까지 종양전이가 있는 증례에서는 수술에 의한 근치성은 낮지만 종양색전적출과 종양용적의 감소를 목적으로 한 간 절제를 함으로써 수술 후 간동맥색전치료를 적극적으로 반복하여 간암 환자의 생존기간을 대폭 연장할 수있게 되었다. 상기한 간암에서의 적극적인 수술 이외에도 최근 시도외고 있는 부분자가간이식술은 간이식수술의 부산물로 주목을 끌만한 수술이다.
이것은 종양점거 간엽을 충분히 전제하여 체외에서 무혈상태로 주위의 맥관을 살리면서 종양을 제거하고 나머지 비암부 간조직은 원위치로 되돌려 이식하는 방법으로 종양점거부위가 간정맥을 싸고 있어 대량절제가 불가피하나 간 기능에 비력이 좋지 않을 경우에 이용할 수 있다.
<장기이식의 활성화>
뇌사에 관한 입법화와 기증 장기 분배를 위한 KONOS의 발족 등은 향후 장기이식이 더욱 활발해질 것 이라고 예측할 수 있다. 국내에서도 각 장기마다 이식하는 병원이 많아지면서 좋은 성적을 올리고 있다.
특히 1963년부터 시도된 초기의 임상 간이식은 수술술기상의 난제와 면역억제제의 부재로 이식 후 1년 생존율이 30%를 넘지 못하였고 이식증례수도 연간 100예 미만에 불과한 실험적 치료수단의 수준에 머물렀지만, 1980년 이후 강력한 면역억제제인 사이클로스포린이 소개되면서 간이식 후 생존율은 두 배 이상으로 월등히 향상되어, 1983년 미국국립보건원(NIH)의 Consensus Development Conference는 “간 이식은 이제는 실험적 치료수단이 아닌 확립된 임상치료수단”으로 인정하게 되고 이후 체외순환 정-정맥우회 바이오펌프, UW장기보존액, 수술 중 대량출혈에 대비한 자가수혈 기구 및 급속정주시스템의 개발과 MMF, OKT3, FK506과 같은 새로운 면역 억제제의 사용으로 기존 면역엑제제의 부작용 감소와 거부반응을 더욱 효과적으로 대체할 수 있게 되면서 간이식 수술은 보편화되고 이식증례 수는 급격히 증가하여 전 세계간 이식증례의 63%가 시행되고 있는 미국의 경우 1990년부터 년도부터 100개 이상의 병원에서 연간 3000개 이상의 간이식이 실시되고 있다.
국내에서의 간이식은 1988년 처음 실시된 이후 4년간의 공백기를 가진 다음 1992년부터 임상례가 증가하였고 생존하는 기증자의 안정성이 입증되면서 생체부분간이식이 활성화 되고 있다.
1999년은 변형우엽절제술을 개발하여 이식간의 많은 용적을 필요로 하는 말기 간경변환자에게 혜택을 주었으며, 단일 병원에서 100예 이상을 시행하며 성적 또한 세계적인 수준을 보인 뜻 깊은 한 해였다. 최근에는 여러 병원에서 간 이식이 활성화되고 있어 아시아권에 많은 B형 간염에 의한 말기 간경변환자에 게 새로운 삶을 제공하는 기회가 많아질 것이라고 전망된다.
