김일훈(재미의사/의학칼럼니스트)
미국 간호원과 의료사고-1RN부족과 의료사고
의료사고 해결방법 중 의사들이 가장 바라는 조항이 "병원의 간호원(Registered Nurse. 正간호원. RN으로 약칭)을 증가시켜야 한다"는 것이다(하버드대학조사. NEJM 2002년 12월 11일).
JCAHO(Joint Commission on Accreditation Health Care Organization. 의료시설인정 합동심사회)보고에 의하면, 미국전국에 걸친 부족한 병원RN 때문에 발생했다고 인정되는 의료사고사망자수는 매년 몇만 명이나 된다고 했다. 특히 병원사고가 많은 투약과오, 환자전도(顚倒), 병원감염의 주된 원인은 RN 부족이라고 비난하고 있다.
1996년 1월부터 2002년 3월까지 JCAHO 에 접수된 '의료사고 자진보고' 1,609건 중 24%는 병원 RN부족이 직접적 원인이었다고 지적하고 있다. RN부족으로 인한 사고분야는 인공호흡기와 관련된 사고(50%), 외과수술사고(42%), 수혈사고와 치료지연사고 및 유아납치사고(각기 25%), 투약과오(19%), 환자자살(14%), 환자전도(14%)의 순서이다.
RN 부족과 의료과오에 관해서는 오래 전부터 논의돼 왔으며, 이러한 사실을 알고있는 부시대통령은 2003년도 RN충원과 RN양성을 위한 보조비로 3천만 달러를 재가한 바 있다(2002년 8월).
JCAHO 보고는 RN이 줄어드는 근래동향에 대해서 전국병원에 주의를 환기시킨다는 점에 큰 의미가 있다고 하겠다. 그러나 JCAHO를 못마땅히 여기고 있는 일부 의사들은 "JCAHO는 까다로운 규제를 만들어 RN에게 환자 캐어보다 서류작성과 정리에 시간을 더 보내게끔 해놓고서, 이제 와서 엉뚱한 비난을 가하고 있다"고 하여 '약주고 병 주는 격'이라는 듯이 말했다.
즉 "이러한 환자캐어 아닌 과외일들 때문에 병원비용을 올리고, 그 결과 비용절약을 위해 직접 환자 캐어하는 RN 수를 줄게 했다"고 비평했다.
현재 전문직 의료제공자로 승격된 RN은 의사전담이었던 모든 진료분야에 관여하는 존재가 되었으며, 심지어 처방까지도 대필한다. 이렇듯 역할이 크게 확대된 이 중요직책의 부족은 당연히 의료사고와 연결되기 마련이다.
RN부족에 추가해서 새로이 등장한 RN사고원인으로 다음 2개를 들 수 있다.
1. 의료현장의 변화: 환자의 입원과 퇴원회전도가 빨라졌고(미국평균 5.9일) 단시간이내에 여러 시술을 완료해야 하며, 주야 가리지 않고 24시간 치료가 계속되는 최근 의료현장의 복잡성이 혼동과 사고를 유발한다. 사고방지를 위한 제도와 장치가 필요함은 물론이다.
2. 환자의 고령화: 80세 이상 고령환자증가로 많은 멍청한 노인환자를 다루어야 하며, 쉬운 예로 환자확인에서 그들 답변만을 믿어서는 안돼는 등 어려움을 동반한다.
RN 단체인 ANA(미국간호원협회)는 회원 270만 명을 가진 미국 최대의 전문인그룹이며, 2001년 7월 미국상원청문회에서 ANA간부가 증언한 바 있는 'RN부족원인과 해결책'을 요약하면 다음과 같다.
"RN부족은 현재 미국국민보건을 위협하고 있다. 가장 중요한 부족원인은 오늘날 '잘못된 근무환경'이며, 이것이 RN충원과 RN교육양성의 걸림돌이 되고 있다. 과거 6년간 침상환자 캐어를 떠나는 RN이 계속 늘어나고 RN학교 지원학생이 줄어드는 사실이 이를 입증하고 있다. RN 부족으로 RN 과외근무를 강요하고있는 현실도 RN 이직의 큰 원인이다.
그래서 RN부족 해결책으로 ANA는 다음사항을 정부에서 법제화해 줄 것을 바란다.
a-강제적인 과외근무제 폐지 b-RN충원을 위한 모델설정 c-RN교육지원 d-부당한 비난으로부터 RN보호."
특기할 일은 충원을 위한 외국인 RN도입에 대해서 ANA는 윤리적 이유를 들어 반대입장을 취하고 있다. 즉 간호원부족은 지구상의 현상이며, 미국의 이익을 위해 다른 나라에 해를 미쳐서는 안된다는 대의명분을 내세워, 미국자체에서 해결할 문제라고 했다.
미국 RN 현황
2001년도 미국RN은 총 270만 명(여자 95%, 남자 5%)이고 그중 풀타임종사자는 58.5%에 불과하다. JCAHO 보고에 의하면 현재 전국적으로 당장 필요한 보충인원은 12만 6천명이고, 특히 장기진료기관의 90%는 RN미달이다.
앞으로 해방둥이세대가 노령(65세 이상)이 되는 2020년도엔 적어도 40만 명의 RN 부족을 예고하고 있다. 어떤 전문가는 만족스런 RN충원이 되지 않는 한, 2008년에 가서 45만명이 부족할 것이라고 내다보고 있다.
미국은 OECD국가 중 RN율이 낮지 않은 편이고, 인구 당 병원침상 수요가 가장 적고 입원기간이 가장 짧다. 그럼에도 불구하고 RN 부족이 큰 이슈가 되어있는 까닭은 미국 RN의 업무분량이 항상 많기 때문이다.
RN의 일과분량이 많아 다망한 경우, 진료환자의 결과에 대해 실증적 연구조사를 영국에서 한바있다(Lancet vol-356 p-185. 2000년). RN 충원이 잘돼 있음에도, 환자증가 등 일하는 분량이 많을 때의 환자사망률은 업무분량이 적을 때 보다 2배나 높다는 통계가 나왔다.
옛부터 환자캐어는 시종 서서하는 육체노동 일이고, 여기에 더하여 병원마다 RN의 과외근무를 강요하고있는 사실도 RN 이직의 이유다.
미국의 여러 주에서는 강제적인 RN 과외근무를 금지하는 법을 고려하고있으니, 항공사나 수련의처럼 사고방지조치로 근무시간을 제한할 뿐만 아니라, 고역으로 인한 RN 이직을 막고자하는데 그 목적이 있다고 하겠다.
특히 경험이 많아 환자캐어에 가장 필요로 하는 50대 RN의 이직이 놀라울 정도로 크게 늘어나고 있다. RN 직업자체가 이미 매력을 잃었을 뿐만 아니라 정신적 육체적으로 감당하기 힘든 직업이 돼버렸음을 말해준다.
RN정도의 고등교육을 받았으면 쉽게 앉아서 돈버는 직업도 세상에 많은데, "왜 하필 이런 고생길을 택했나?" 하고 신세타령하는 RN이 늘어나고 있다. 그리고 환자 캐어에서 벗어나려고 RN의 보건행정직, 관리직, 교육직 지원자가 점점 증가하며 경쟁률이 높다.
이렇듯 힘든 근무환경에 대한 반항으로 RN 파업이 싹트고 있다는 소식이다.
RN은 독립된 전문인
몇 10년 전 만해도 의사와 RN 역할은 완전 구분되어 의사는 전적으로 진료담당책임자고 RN은 환자캐어에 국한되어 법적으로도 전문직이 아니라 의사에 예속된 직종이었다.
역사적으로 2차 대전시 대다수의 RN이 군에 징용됨으로서 미국본토에 극도의 RN 공백이 생긴 때가 있었다. 이때 병상환자 캐어 심부름하는 간호조수(Aid Nurse)가 급격히 증가했고, 단기교육으로 급속히 LPN(준간호원. Licensed Practical Nurse)이 대량 양성되었다. 그런데 현재 미국에 RN 만큼이나 많은 이러한 LPN 은 어디까지나 RN 대용품이고, 혈액에 비하자면 링게르나 포도당 주사액에 불과하다.
2차 대전 종료 후 RN의 대량병원복귀를 기대했으나, 과로를 요하고 임금이 저렴하다는 이유로 복귀하는 수는 상상외로 적었다고 한다. 이러한 부족현상가운데 간호조수와 LPN이 대폭 증원되었으며, 반사적으로 RN의 사회적 지위가 향상되고 직업전문화도 가속화되어 갔다.
단순한 환자 캐어는 RN 감독아래 LPN이 맡게되고, RN은 이러한 계층화과정에서 업무가 세분화된 전문직의 입지를 굳혀갔다. 그리하여 현재 RN 중 전적으로 환자캐어에 종사하는 수는 절반(55%)이고 나머지는 관리직과 교육을 담당하고 있으며, 수입도 미국의 중상계층에 속하고 석,박사학위소유자도 많다.
법률용어인 Malpractice(직업행위과오)는 면허증 가진 전문직업인의 태만행위를 말하고, 직업인에 대한 법적 소송대상은 전문직종이며 RN도 여기에 포함된다.
법정에서는 1970년대부터 RN을 전문직이라 규제해왔고, 1985년 뉴욕 고등법원의 정의에 의하면 RN은 "독자적이고도 결정적인 의료제공자"로 되어있다. 그래서 반세기 전과는 달라 의료과오의 책임은 의사와 더불어 RN에게도 전가되고, 그들 보험은 고용주(병원 등)가 커버한다.
하버드대학 등 연구기관의 조사에 의하면 1984년이래 1992년 사이 RN상대 의료과오소송이 16% 늘어났으며, 1995년에서 2000년 사이엔 10% 증가했다. 소송에 RN이 자주 관여된 이유는, RN이 최근 더욱 숙련된 독립적인 전문직이 됐기 때문에, RN에 대한 환자들 기대가 더욱 커졌기 때문이라고 보고 있다.
소송에서 패소할 경우 면허증발행자인 주정부로부터 처벌 또는 면허취소처분을 받을 수도 있으며, 이전에 없던 소송문제로 해서 RN의 스트레스는 가중되고 있다.
ANA에서는 RN에게 소송예방을 위한 가이드라인이라 할 다음 주의사항을 시달하고 있다.
소송예방을 위한 RN 주의사항
1. Know the law 2. Document everything 3. Refrain from making negative comments 4. Question authority 5. Stay educated 6. Manage risks 7. Don't hurry through discharge 8. Be discreet 9. Use restraints wisely 10. Be kind. Be kind
소송예방에 가장 중요한 것은 RN법(Nurse Practice Act)과 일반법률상식을 갖추는 일이다. 법률은 환자캐어에 있어서 최상을 요구하고 있지 않으며, 표준형 캐어만 하면 된다. 따라서 일부환자에게 최상의 캐어를 하느니보다, 모든 환자의 표준형 캐어에 결함이 없어야 한다. 이와 같이 기본법을 알고서야 위법을 막을 수 있다(1번).
2번은 철저한 기록이고, 3번은 원고변호인에게 트집잡힐 부정적인 기록을 피하는 일(예를 들면 뚱보 또는 냄새나는 환자 등)이다.
4번이 중요하며, 의사의 권위를 절대시하지 말아야 하고, 환자에게 해가된다고 생각되는 의사의 진료는 주저하지 말고 반문해야 하며, 상부에도 보고한다. 5는 교육을 잘 받은 RN을 원고변호사는 두려워한다.
6번은 환자 동의서를 구비하는 일이고, 7번은 퇴원환자에게 용의주도하게 모든 절차를 갖추어 실수없이 해야 한다.
8번은 언동에 심중해야 하며 불리한 사실(의료행위)을 함부로 재잘거리지 말아야 한다. 발 없는 말이 법정에 전달되기 때문이다. 9번은 기구사용으로 환자를 속박할 때 조심성 있게 할 일이다. 마지막으로(10번) 인간은 평소 친절하고 호감 가는 사람을 소송하는 일이 드물다.
