규제 줄이고 자유시장기능에 맡기자
대한의사협회가 지난해부터 심혈을 기울여 추진한 '건강보험 틀 개편' 작업이 마무리됐다． 특히 의협이 제시한 건강보험체계개편방안은 최근 정부가 발표한 '참여복지 5개년 계획'과 '국민건강보험발전위원회 보고서'의 문제점에 대해 조목조목 지적하고, 장기적으로 우리나라의 보험제도의 전면적인 개편을 요구하고 있어 관심이 모아지고 있다．
의협은 지난해 보건복지부장관 자문기구로 활동하는 건강보험발전위원회에 대응하기 위해 건강보험체계개편단을 구성하고 ▲건강보험의 이념 ▲새로운 의료보장관리체계의 모색 ▲건강보험의 재정부담 개편방안 ▲건강보험의 급여범위와 수준 ▲건강보험 심사평가의 문제점과 개선방안 ▲민간의료보험의 발전방안에 대한 연구를 진행했다．
이 결과 건강보험체계개편을 위해서는 건강보험을 보는 패러다임의 전환 및 의료보장 틀의 전환이 필요하고, 자유민주주의 시장경제 질서에 맞도록 하는 것은 물론 의료서비스 산업 육성과 국민의 요구에 대응하는 제도로의 개혁과 건강보험공단 기능 개편이 필요하다는 기본방향을 설정했다．
또한 건강보험체계개편을 위한 추진과제로는 요양기관계약제 추진, 건강보험에서의 의료행위 제한 개선, 불합리한 제도 개선, 건강보험수가의 원가보상, 의료보장의 틀 개편, 약가제도와 조제료에 대한 심층 연구 및 개혁방안 마련, 건강보험공단의 경쟁체계 도입을 선정했다．
의협의 이러한 연구결과는 참여복지 5개년 계획에서 제시하고 있는 정책방안과 상당한 차이를 보이는 것은 물론 오는 27일 건강보험발전위원회의 최종 연구보고서와 상반된 내용 많아 향후 건강보험의 총체적인 문제점을 놓고 의-정간 정책대결도 기대된다． <편집자>
현행 건강보험 근본적 문제 해결 못해
의협은 보고서에서 건강보험재정 현황 문제부터 언급했다． 보고서는 2001년 4조2,000억원(지역 1조8,000억원, 직장 2조4,000억원)에 달하던 적자규모는 건강보험재정안정대책으로 매년 줄어 2003년에는 1조794억원의 당기흑자를 기록해 총 적자 규모가 1조5,000억원으로 호전되고 있다고 밝혔다． 그러나 건강보험재정적자의 문제를 해결하기 위해 정부가 무리하게 재정안정대책을 시행한 결과 흑자로 전환된 것처럼 보이지만 근본적인 문제가 해결되지 않고서는 또 다시 재정파탄이 초래될 것이라고 지적했다．
보고서는 정부는 1977년 의료보험(건강보험)을 도입했으나 도입 당시 건강보험의 이념적 성향인 평등주의적 시각을 그대로 유지하고 있다고 지적했다．
이러한 이념에 따라 정부는 의료보험 관리기구를 통합했고, 의료는 일반적 재화가 아닌 공공재라는 전제하에 가격과 행위량을 통제했으며, 공공의료기관을 확충하려고 하고, 의료기관에 대한 정부의 규제는 강화했다고 밝혔다．
또한 모든 의료기관과 국민은 건강보험에 강제 가입하되, 자비부담서비스는 불허하고, 민간의료보험도입도 불허하는 등 하향 평준화를 택하더라도 전 국민에게 동일한 수준의 서비스를 요구하고 있는 실정이라고 꼬집었다．
특히 보험료율(4．21%)과 보험급여율(52%)은 OECD 국가 중 최저를 기록하고 있으며, 정부는 본인부담상한제(300만원)를 시행하기는 했으나 급여항목에만 시행해 가시적인 혜택은 미비하다고 밝혔다．
의료보험 도입 초기 이념 그대로 답습
보고서는 건강보험의 주요 문제점으로 우선 지속불가능성을 들었다． 즉, 정부는 시대의 변화에도 불구하고 의료보험 도입 초기의 이념을 그대로 답습하면서도 그에 따른 재정부담 등 책임을 회피하고 있는 실정이라는 것．
의협은 국민소득이 1만불을 넘고 질병양상도 변화되고 있어 국민들은 보다 양질의 의료서비스를 요구하고 있으며, 세계화라는 개방경제시대에 진입해 국내 의료수준이 낮으면 의료외유도 불사하는 추세이며, 경제특구 등을 중심으로 의료개방의 바람이 불어 닥치고 있고, 경쟁국인 중국, 싱가폴, 홍콩 등에서 국제경쟁력 있는 수준 높은 민영의료를 발전시키고 있어 종전의 패러다임은 의료발전에 저해가 되고 있다고 밝혔다．
또한 의료를 공공재를 간주함에도 불구하고 민간기관의 자본비용까지 진료비에서 조달하도록 하는 반면, 공공의료기관은 자본비용은 정부가 조달하고 있다고 지적했다． 특히 평등주의를 신봉하고 있음에도 그 실현 방안은 미숙해 오히려 역평형을 초래하는 모순에 놓여있다고 밝혔다．
이외에도 정부의 통제와 요양기관 강제지정 방식의 고수로 의료의 하향평준화가 초래돼 WHO에 의한 종합평가는 191개국 중 58위 수준밖에 안되고 있다고 밝혔다．
지속적 보험료 인상 불구 급여는 축소
의협은 보고서에서 지속적인 보험료 인상에도 불구하고 보험급여는 오히려 축소되고 있으며, 국민의 불신가중으로 적정부담-적정급여-적정수가 추진이 난망하다고 밝혔다．
보고서에 따르면 보험료는 2001년 21．4% 인상한데 이어 매년 6~8% 인상하는 동시에 보험료 적용 보수 항목을 늘려 실질 인상율이 매년 10% 이상인데다가 최근에는 직장인을 대상으로 연말 정산 명목으로 고액의 보험료를 보수에서 삭감해 국민의 불만이 더욱 가중되고 있는 실정이다．
보고서는 또 보험료 인상에도 불구하고 급여일수제한, 일반의약품 1,400여종을 급여에서 제외, 본인부담금 인상, 의약분업으로 별도의 조제료 지급 등 급여는 축소되고 본인부담은 증가했다고 밝혔다．
이외에도 중증환자의 경우 법정본인부담금 절대액이 증가하는데다가 식대, 병실차액료, 지정진료료, MRI, 초음파 등 고가의 검사비, 보험급여에서 처리되지 않는 특수 재료비 등으로 진료비로 인한 가계 파탄이 일어나고 있다고 강조했다．
무엇보다도 보험재정적자와 보험료 인상이 보험급여확대와 보험진료 향상을 위한 것이 아니라 정부의 정책실패 때문이란 것을 대부분의 국민들이 알기 때문에 불신이 더욱 가중되고 있다고 언급했다．
의료기관 수입 악화…건강보험 불만
보고서는 의료기관은 현재도 원가에 미달하는(85% 수준) 의료수가를 유지하면서 보험재정 안정대책으로 실질수입이 급감, 수가인상율의 제자리 걸음 등 전체적으로 수입이 급격히 악화되고 도산이 급증해 정부 및 건강보험에 대한 불만이 극에 달한 실정이라고 밝혔다．
또한 의약분업시행으로 인상된 보험수가(35．4% 인상)는 재정안정대책(2001년~2002년사이에 보험수가의 30%에 해당하는 3조2,500억원 삭감)으로 원점으로 회귀되었다고 밝혔다．
보고서는 2001년 정부에서 원가의 80%라 발표하면서 매년 대폭인상해 원가를 보상하겠다는 의료보험수가는 정부의 약속에도 불구하고 2002년 4월 1일 2．9% 인하, 2003년 1월 1일 2．97% 인상, 2004년 1월에 2．65% 인상 등으로 거의 제자리 수준인데다가 정부의 각종 규제로 전체수입은 감소추세라고 강조했다．
이러한 결과 2002년 상반기에 비해 2003년 상반기의 기관별 건강보험진료비 수입은 의원 4．93%감소, 치과의원 4．92%감소, 약국 2．97%증가로 나타나는 등 경영수지가 악회되고 있으며, 2003년에 전체 의원의 10．75%에 해당하는 2,500여개의 의원이 폐업하는 등 의료체계 붕괴조짐이 나타나고 있다고 언급했다．
'동북아 의료규제의 섬'
보고서는 현행 건강보험은 규제가 지나쳐 의료발전에 저해가 되고 있으며 Global Standard 와도 맞지 않으며, WTO/DDA에 의한 의료시장 개방에 대응력이 거의 없는 등 '동북아허브 의료중심'이 아닌 '동북아 의료규제의 섬'과 같은 형태로 존재하고 있다고 꼬집었다．
보고서에서 의협은 구 의료보험법에 의해 운영되던 의료기관의 신청에 의한 요양기관지정제도는 지난 20년간 아무 문제 없이 잘 정착되어 왔으나, 제도변혁에 대한 사유가 없는데도 불구하고 사회연대성 강화라는 이념의 과잉으로 강제지정제로 변경함으로써 의료기관과 국민의 선택의 자유박탈, 국민생활에 지장이 없는 비보험진료에 대한 분쟁자초, 의료기관의 국제경쟁력 저하 등 부작용만 초래했다고 밝혔다．
또한 의사의 '의료행위는 의학적 전문적 지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 해야 함'에도 불구하고 건강보험법에는 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한을 보건복지부령이 정하도록 하면서 범위를 벗어나는 진료는 과잉, 부당진료로 처벌함으로써 의사와 환자사이의 의학적 관계에 의한 최선의 치료가 아닌 국가의 보험재정에 따른 권력적 규제에 의해 진료하도록 강요하고 있어 의료가 초토화 및 식민지화되고 있는 실정이라고 강조했다．
특히 의료사고 시 법원에서는 판례와 같이 최선의 진료원칙으로 판단하나, 실제로는 보험규제에 따라 진료하게 되는 등 법적 문제와 의료윤리적 문제가 발생하고 있다고 언급했다．
지자체 부담분까지 보험에서 책임
의협은 대부분의 국가가 인구의 10% 정도의 저소득층에게는 국가에서 의료비를 부담하는 프로그램을 시행하고 있으나, 우리나라는 의료보험 확대 이후 국가의 부담을 점차 줄여 2004년 현재는 인구의 3．5%만 국가에서 의료비를 부담하고 있으며, 전염병예방법, 지역보건법 등에 따라 국가 및 지방자치단체에서 부담해야 할 진료비까지 의료보험에 포함하고, 산업체에서 정기적으로 시행하는 근로자 신체검사도 의료보험에 부담시키는 등 모든 의료비를 의료보험에 부담시킴으로써 의료보험 재정난을 가중시키고 있다고 지적했다．
의협은 의료보호(의료급여) 대상자는 시행당시는 전체의 10% 수준이었으며, 1990년에도 9．2%였으나 2003년 현재 3．0%로 축소됐다고 밝혔다．
또한 결핵, 나병, 급성전염병의 경우 전염병예방법 등에 의해 국가가 진료비를 부담하도록 하고 있으나, 대부분이 의료보험에서 진료비를 부담하고 있으면서 의료기관에 신고의무만 부과하고 있으므로 신고율이 저조하는 등 국가의 의무 불이행으로 전염병관리에도 차질이 발생하고 있다고 밝혔다．
특히 보건소의 경우 시군구별 보건행정기관으로서 전체주민을 대상으로 보건사업을 펼치면서 보건사업과 관련된 진료를 한다는 것이 기본원칙이며 지역보건법에 따라 국고지원(1/2)과 자치단체 예산으로 운영되어야 하나, 의료보험요양기관으로 강제지정되어 의료보험 진료비를 신청하고 있다고 설명했다．
패러다임 전환 필요
의협은 보고서에서 우리나라의 의료보험제도는 평등주의적 시각에서 벗어나야 한다고 거듭 강조했다．
의협은 선진국 의료개혁은 형평과 효율이라는 이념에서 소비자의 선택권 보장, 공급자의 자율성 보장의 방향으로 추진되고 있기 때문이라고 밝혔다．
의협은 선진국은 경제적인 관점에서 의료는 공공재에서 보통의 경제재로, 사회적인 관점에서 Social conflict model(사회적 갈등을 방지하기 위한 재화), Collective welfare model(사회전체가 각 개인에게 보장해야 하는 재화)에서 Economizing model(의료서비스도 시장 모델을 적용)로 바뀌고 있다고 설명했다．
또한 의료서비스의 분재도 평등주의에서 자유주의로, 복지정책 방향도 정부개입과 규제도입 및 시장의 결점을 보완하는 정부의 개입에서 시장기능의 확대로 바뀌고 있다고 설명했다． 특히 시장실패로 정부가 개입하는 것이 아니라 정부의 정책실패로 시장기능이 활성화돼야 한다고 강조했다．
의료보장 틀 새로 짜자
의협은 건강보험이 대부분의 진료비를 부담하는 체계를 건강보험, 민간의료보험, 의료보호(의료급여), 공공보건서비스가 역할을 분담해야 한다고 밝혔다．
의협은 현행 국민의 3．0%를 담당하는 의료급여는 최소한 건강보험이 체납되어 의료 사각지대에 있는 200만세대 4．6%까지 포함해 최소 8% 이상이 돼야 한다고 밝혔다．
또한 보건소를 중심으로 하는 공공보건서비스는 건강보험에서 제외하고, 국가, 지방자치단체의 예산과 건강증진기금 등의 재원으로 시행되어야 한다고 언급했다．
이외에도 노인진료비는 2000년 현재 2조3,000억원으로 전체 의료비중 17．4%를 차지하고 있으며,2019년에는 30%까지 추정되고 있어 건강보험재정의 최대 압박요인이 될 가능성이 많으므로 노인의료 및 요양서비스를 위한 국고의 부담을 점차 늘려야 한다고 밝혔다．
특히 보충형 민간보험을 도입해 현행 급여제도의 문제점을 해결하고, 보험재정에 대한 압박요인을 해소하며, 세계 의료시장에서의 경쟁우위확보를 위한 기반을 조성해야 한다고 강조했다．
다음으로 체계 개편으로 인한 재정안정으로 건강보험의 보장율을 현행 52%에서 70% 수준으로 상향 조정하고 식대 등 필수 항목도 의료보험에 포함시켜야 한다고 밝혔다．
세번째로 장기적으로 의료급여대상자는 국가가 보험료를 전액 지불하는 건강보험대상자로 전환해야 한다고 언급했다．
자유민주주의 시장경제 질서에 맡기자
의협은 보고서에서 의료보험제도를 자유민주주의 시장경제 질서에 맞게 정상화 시킬 것을 강조했다．
이를 위해 의료보험수가는 최소한 원가보상은 되어야 한다고 밝혔다． 보고서에 따르면 정부를 비롯한 각 기관, 단체에서 시행한 원가수지분석결과 현재의 보험수가는 원가의 85%~90% 수준으로 나타나고 있다．
의협은 또 성형수술 등 비급여 수입, 병원의 주차장, 영안실, 편의점의 수입까지 산입해 분석한 경영수지 분석으로 의료보험수가를 정하는 것은 원가계산의 기존적 원리 및 시장경제질서에 위배된다고 밝혔다．
특히 대부분의 행위가 의료보험에 포함되는 외과계열 및 소아과, 산부인과의 경우 원가에 미달하는 불합리한 의료보험수가 때문에 인력난을 시작으로 국민건강에 위험요인이 발생하고 있다고 언급했다．
이외에도 의협은 보고서에서 비공개의 자의적인 기준에 의한 진료비 삭감, 처방만 하고 보상받지 아니하는 처방 약제비를 위법하게 진찰료에서 삭감하는 행위, 법을 부당하게 확대 해석해 건강보험공단 직원이 의료기관을 무단 방문해 진료비 환수를 강요하는 행위, 심사지침에 어긋난다며 부당진료로 간주해 청구액의 5배를 강제 징수하는 행위, 일반적인 사회질서에 어긋나게 평릴 8시 이후 및 토요일 3시 이후에만 야간근무가산을 할 수 있도록 하는 야간ㆍ휴일 가산료 제도 등을 조속ㅎ산 시일내에 정상화해야 한다고 밝혔다．
또한 의약품 실거래가 제도와 조제료를 폐지하고, 약가를 정상화해야 하며, 약사의 기술료는 약가 마진으로 대체하도록 조치해야 한다고 언급했다．
규제중심 제도 개혁해야
의협은 의료서비스 산업 육성과 국민의 높아진 의료서비스 요구에 대응하기 위해 요양기관강제지정제와 모든 질환을 건강보험에 묶어서 규제하는 제도를 개혁해야 한다고 밝혔다．
의협은 요양기관강제지정제는 의료기관의 신청에 따라 계약하는 계약제로 변경해야 한다고 강조했다． 한 예로 인천 경제자유구역내의 외국인 병원은 의료보험의 적용을 배제하면서 국내환자 진료를 허용하려는 방침이므로 외국의료기관에 비해 국내 의료기관을 역차별하고 있는 것이라고 지적했다．
이외에도 의협은 의료보험에서 모든 의료행위에 대해 규제하는 제도를 개선할 것을 강조했다． 현재는 본인이 원해 의료보험적용을 배제하고, 고급의료를 받는 것도 위법이며, 의학적으로 타당하거나 의료보험에서 인정하지 않는 고급재료를 사용해 수술 받는 것도 불법인 예를 들었다．
의협은 대학병원의 경우 의료보험기관으로 지정돼야 하므로 선진국과 같이 별도의 비보험 병상을 운영하도록 하고, 선진의료기술 및 신의료기술 등에 대한 제한을 풀어야 한다고 강조했다．
당장 추진해야 할 과제
의협은 건강보험의 전면적인 틀 개편을 제시하면서 당장 추진해야 할 과제로 7가지를 꼽았다．
첫번째로 요양기관계약제를 추진하고, 두번째는 건강보험에서의 의료행위 제한을 개선하는 것은 물론 의료행위 인정평가제도 개선으로 의협 주관의 의료행위 인정여부 판단을 추진해야 한다고 밝혔다．
세번째로 처방약제비 환수, 공단의 현지조사, 야간 휴일 가산 시간대 조정, 진료비 심사제도의 제도적 개선 등 불합리한 제도 개선, 네번째로 건강보험수가의 원가 보상이 이뤄져야 한다고 밝혔다．
다섯번째는 의료보호(의료급여)의 확대, 노인 보건의료에 대한 국고보조 요구, 공공의료서비스에 대한 벌도 재정 요구, 장기적으로 의료급여대상자를 국가가 100% 부담하는 건강보험대상자로 전환하는 제도 개혁 추진, 보충형 민간보험 도입, 건강보험의 보장성 강화 요구, 건강보험재원의 확대 방안 마련 요구 등을 제시했다．
여섯번째는 약가제도와 조제료에 대한 심층 연구 및 개혁방안 마련을 추진해야 하고, 일곱번째로는 건강보험공단의 경쟁체계 도입을 제시했다．
이정환기자 leejh91@kma.org
저작권자 © 의협신문 무단전재 및 재배포 금지
