시론 건보틀 개편 연구 추진 배경
시론 건보틀 개편 연구 추진 배경
  • 이정환 기자 leejh91@kma.org
  • 승인 2004.02.17 00:00
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지난달 31일 임시대의원총회와 전국의사대표자 결의대회가 성공적으로 마무리 됨으로써 '2004 의료 민주화 대장정'이 시작되었다.
2004의료민주화 투쟁의 주제어(Key word)를 정리하면 '의료사회주의 타파와 의료민주화', '의사의 경제적·사회적·전문가적 자율성의 위기', '국민의 선택권과 의료인의 자율성 존중', '국민선택조제제도', '공보험과 경쟁하는 민간보험 도입', '공단해체, 분리운영'등으로 정리할 수 있다. 그중에서 의료인의 진료자율성과 자존심을 짓밟는 보험제도에 대하여 그 실체를 밝혀본다.

의사의 진료권침해의 핵심은 현행 국민건강보험법 제39조이다. 국민건강보험법 제39조는 '요양급여'에 관한 사항을 규정하는 조항이다. 요양급여의 사전적 의미를 보면 요양(療養)이란 '병을 치료하는 것'을 말하며 급여(給與)는 '회사 같은 곳에서 근무자에게 주는 급료나 수당을 말한다'고 되어 있어 '요양급여'는'의료기관에서 의료보험대상 환자에게 제공하는 진료'를 말한다.

실제로 법에서도 요양급여의 내용을 진찰·검사·약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호 및 이송 등 모든 의료행위를 포함하는 것으로 규정하고 있어서 요양급여가 곧 진료(현물급여)를 말한다고 할 수 있다.

법에는 요양급여를 명시 하면서 요양급여의 방법, 범위, 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 하고 명시되어 있으며 실질적 기준인 보건복지부령은 '국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙'이다. 이 규칙에서 요양급여의 기준과 방법을 일반원칙과 진찰, 검사, 처치, 수술 기타의 치료 등으로 구분하여 명시하고 있다.

그러나 대부분이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로, 경제적으로 비용효과적인 방법으로, 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여, 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 등 모호한 말로 표현되고 있으며 세부사항은 다시'요양급여의 세부기준에 관한 고시'로 정하고 있다.

세부기준은 진료비 심사 시 나타나는 문제를 위주로 수시로 정하고 있으며, 세부기준에 불가라고 판정된 진료행위는 의사가 시행할 수 없다.

이를 요약하면 전 국민이 의료보험대상자이므로 보험환자 즉 외국인을 제외한 국민에 대한 요양급여의 방법, 범위, 상한은 보건복지부령이 정한다라고 규정되어 있어 의사의 전문적인 판단에 의하여 이루어져야 하는 진료의 전문적 자율성(Professional autonomy)이 국가의 권력에 의하여 무차별 침해되고 있는 현실이다. 이 조항을 다른 전문직의 업무에 대입해 보면 권력에 의한 자율성의 침해정도가 보다 분명해진다.

즉, '변호사의 변호의 방법, 절차, 범위와 상한은 법무부령이 정한다', '공인회계사는 재정경제부령이 정하는 방법과 범위, 상한에 의하여 회계감사를 하여야 한다', '대학교수와 교사의 교육의 범위, 방법, 상한은 교육인적자원부령이 정한다', 와 같은 규정이 되니 이 얼마나 우스꽝스러운 조항인가를 알 수 있다.

이 조항으로 정부는 의사의 의료행위를 간섭할 수 있게 되었으며, 부당과잉진료-청구가 아님-라는 용어가 발생하게 되었다.
흔히, 진료비 청구와 심사기준, 삭감과 요양급여의 제한을 혼동하고 있으나 청구에 따른 심사삭감은 건강보험법 제43조에 근거한 행위이며 의료기관과 공단간의 경제행위로서 민법상의 채무(진료서비스의 비용지급채무) 이행의 성격이므로 삭감과 이의신청과 소송으로 진행되면 된다.

그러나 진료의 내용에 대해 보건복지부장관이 규정하고 모든 진료에 대하여 예외 없이 적용하도록 하는 이 조항 때문에 과잉진료, 부당진료라는 용어가 생겨나게 되었다.

따라서 사회연대성 강화라는 명분으로 의료를 하향 평준화의 길로 가게하고 의사의 진료자율성을 침해하며 세계표준(Global Standard)에 맞지 않지 않으며, 우리나라 다른 전문가에게는 적용할 엄두도 못내는 이 조항은 즉시 개정되어야 하며 의료민주화 투쟁의 핵심 쟁점이다.

의료정책연구소에서는 '강보험체계개편'의 주요사항으로 이 부분을 다루고 있으며 보건의료계 뿐만 아니라 법학계, 사회학계와 연대하여 건강보험법령 개정을 추진하고자 한다.
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