건정심, 급여 적정성 재평가 약평위 결과 수용....'급여 유지' 최종 결론
가입자 "약가 낮춰 급여 지킨다, 선례 안돼"...정부에 평가 툴 개선 요구
벼랑 끝에 섰던 '고덱스(성분명 아데닌염산염 외 6개 성분 복합제'와 '이모튼(아보카도-소야)'이 최종적으로 급여 삭제 위기를 모면했다. 논란은 있지만 현행 급여 적정성 평가체계에 따른 것이라는 정부의 설득 덕이다.
다만 가입자를 중심으로 현행 재평가 기준을 손봐야 한다는 문제제기가 이어져, 실제 제도 개선으로 이어질 지 관심이 쏠린다.
보건복지부는 12월 22일 건강보험정책심의위원회에 '2022년 급여 적정성 재평가 결과'를 추가 보고했다. 지난 회의, 건정심 위원들이 평가 결과에 이의를 제기하며 재보고를 요청했던 데 따른 것이다.
문제가 된 약제는 셀트리온의 간장약 고덱스와 종근당의 골관절염약 이모튼 2가지다.
이들 모두 약제급여평가위원회 심의 과정에서 평가 결과가 바뀌었는데, 해당 판단의 근거가 적정한지 따져봐야겠다는 것이 건정심의 요구였다.
고덱스의 경우 2022년도 재평가 대상으로, 약평위 1차 평가 때 적정성 없음 결정을 받아 '급여 삭제'가 예고됐다가, 제약사가 약가를 자진인하한 영향으로 재심의 끝에 '급여 유지'로 판단 결과가 달라졌다.
약평위가 1차 평가 당시 고덱스에 대해 "임상적 유용성이 불분명하며, 비용효과성이 없다"는 판단을 내리면서 비용효과성이 급여 유지 여부를 정하는 관건이 됐는데, 재심의를 앞두고 제약사가 약가를 조정하면서 돌파구를 마련했던 것이 주효했다.
지난 건정심에서 임상적 유용성이 불분명한 상태에서 약값을 인하했다는 이유만으로 평가결과를 달리한 것이 타당하냐는 문제제기가 있었는데, 이날 정부는 현행 평가체계에 기반한 판단이라고 위원들을 설득했다.
평가체계상 임상적 유용성이 불명확한 약제에 대해서는 차선으로 비용효과성과 사회적 요구도를 보도록 되어있고, 그에 맞춰 평가를 진행하고 판단한 것이라는 설명이었다.
이에 건정심은 정부의 판단을 수용하면서도, 고덱스의 사례가 급여 삭제 회피를 위한 제약계의 '게임의 룰'로 정착돼서는 안 된다는 점을 강하게 주장했다. 나쁜 선례로 남겨서는 안 된다는 지적이다.
이에 가입자단체를 중심으로 재평가 기준, 특히나 비용효과나 사회적 요구도 측정 도구를 체계화할 것을 정부에 강하게 요구했고, 정부도 그 필요성에 공감을 표한 것으로 전해진다.
이날 건정심은 2021년 재평가 대상에 올랐다 최종적으로 급여 유지 결정을 받은 이모튼에 대한 약평위 재심의 결과에 대해서도 재논의, 격론 끝 급여유지를 결정했다.
